体外循环围手术期急性肾功能不全的防治

（一）急性肾功能不全的预防

1．术前　内生肌酐清除率通常不是术前肾功判断的常规检查项目，它只有在有很明显的下降时才能表现为血肌酐的增高。临床经常有这种情况：在术前血肌酐正常患者术后仍有相当比例患者出现不明原因的急性肾功能不全。因此笔者建议心外科术前可以把内生肌酐清除率列为常规检查，以助鉴别术前潜在的肾功能不全的患者。对术前肾功能作正确评估，早期发现和及时排除引起ARF的诱因，防止CPB中可能导致的肾功能损伤。

2．术中　①维持足够的灌注压和灌注流量，平均动脉压应在8kPa（60mmHg）以上；②放低氧合器，位差＞60cm以增加腔静脉引流管的虹吸作用，保证腔静脉管之口径，这样可降低中心静脉压，相应地增加了肾脏的灌注量和滤过率；③合理采用中度血液稀释，一般血细胞比容保持在0．18～0．24；④预充液中增加甘露醇用量（0．8～1．2g／kg），可以冲刷聚集于肾小管中的毒害物质，保护肾小管，防止肾小管阻塞和坏死；及时应用利尿药物，保证灌注中尿量在1～2ml／（kg·h），尤其在出现血红蛋白尿时，立即应用呋塞米；⑤正确调节泵轴，泵管不能压得过紧，以免加重红细胞的破坏；⑥采用膜式氧合器和性能良好的心肺机，提高氧合能力且可减少血液有形成分的破坏；有条件时采用搏动式泵，使循环血流接近于生理，增加肾的灌注，为防止肾衰竭的良好途径；⑦术中诱导期和心肺转流停止后，保持血压稳定，避免血压的大幅度波动。

3．术后

（1）心脏功能调整和维持血流动力学的平稳：①维持心率，治疗心律失常；②纠正低血容量；③改善心肌收缩力（CI＜2L／（min·m2）时）；④心脏后负荷高时，可选用硝普钠，避免使用血管紧张素转化酶抑制药。

（2）改善肾灌注：①利用低剂量多巴胺［3～5μg／（kg·min）］肾血管效应，改善肾脏灌注；②病人心功能不全，需要正性肌力药时，选用氨力农，同时仍维持多巴胺低剂量，保持其肾血管效应。

（3）利尿药的使用：①呋塞米20～500mg静脉缓推，或0．25～0．75mg／（kg·min）静脉滴注；②依他尼酸钠（与呋塞米作用相同，二者选一）50～100mg静脉缓注；③应用利尿合剂；④利尿前应首先注意心功能的改善；血红蛋白尿时应酌情碱化尿液。

（二）急性肾功能不全的治疗

1．维持血流动力学稳定和最佳循环状况，根据情况应用多巴胺、强心药或血管扩张药。

2．严格限制液体入量，详细记录出入水量，维持出入量平衡。一般情况下，呼吸与皮肤蒸发失水为每日800ml，代谢内生水每日400ml，因此，入量之基数为每日400ml，加上尿量、胃肠道失水及其他异常失水量（如创面渗出、引流、出汗等）为每日应输入之液体量。如有发热，体温每上升1℃应增加入水量75ml／（d·m2）。

3．注意营养支持，少尿期的营养支持应为低容量、高热量。透析状态下，每日应供给125．5～146．4kJ／（kg·d）［30～35kcal／kg］，蛋白质1．5g／（kg·d），可减少组织蛋白的分解，改善氮平衡、高血磷及高血钾，有利于肾功能的恢复。能进食者鼓励进食，不能进食者，予以鼻饲；热量不足部分可以通过静脉高营养补充。无透析状态下，应实施低氮饮食治疗，并采用静脉高营养输注，每日供给热量85．6～125．4kJ／（kg·d）［20～30kcal／（kg·d）］，蛋白质0．5g／（kg·d）。静脉高营养的内容包括肾必需氨基酸、脂肪乳、高渗葡萄糖、各种电解质和维生素等。

4．注意血清钾的监测，严禁钾的摄入。除反复测定血钾外，还要注意心电图波形连续监测，以早期发现QRS增宽、ST段下降、T波高尖、传导阻滞等高血钾表现。高血钾时可采用高糖加胰岛素（4g∶1U）、葡萄糖酸钙（1～3g）、碳酸氢钠注射液（50～100ml）静脉注射治疗，严重者需透析治疗。

5．避免应用对肾功能有损害的药物。减少经肾代谢药物（如洋地黄）用量，防止积蓄中毒。

6．纠正酸中毒。

7．控制感染。

8．监测和处理其他电解质及其异常，监测BUN及Cr等指标，必要时肾超声检查协助病因诊断。

9．及时进行透析治疗，早期透析可提高生存率。透析指征为：①尿量＜0．5ml／（kg·h），持续4h以上；②血钾超过6．0mmol／L或心电图出现明显高钾现象；③严重酸中毒；④BUN超过35．7mmol／L，血肌酐超过442μmol／L，出现尿毒症之早期症状。透析中应注意血流动力学之稳定。

（三）急性肾衰竭的透析治疗

1．概念　血液透析是在血液与透析液之间置以透析膜，利用弥散清除体内溶质或向体内补给溶质的肾替代方法。

血液滤过是不同于血液透析的另一种血液净化方法。它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症物质。而血液透析则依赖透析膜两侧物质的浓度差与渗透压差所产生的扩散作用来进行溶质和水分的交换。因此血液滤过是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代治疗。血液滤过区别于血液透析最主要的特征之一，就是滤过膜的制作材料和膜的结构功能与血液透析所用的透析膜不同。

血液透析滤过是集合血液透析和血液滤过的原理，在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，提高超滤率，从血中滤过大量含毒素的体液，同时输入等量置换液的一种血液净化方法，其目的是在透析清除小分子毒素的同时，增强对中分子毒素的清除作用。

血液超滤是血液透析清除体内过多水分的主要途径。通过人为地加大膜一侧液面压力，使膜两侧存在跨膜压，加速分子从加压侧向不加压侧做跨膜移动。超滤水量与跨膜压成正比，超滤的主要动力是透析膜两侧液体的不同压力。

2．具体方法　体外循环围术期的急性肾衰竭可以选择血液透析、腹膜透析及连续性肾脏替代治疗等方法，三者可单独或交替使用；3种透析方法各有优缺点，应根据治疗需要和病人的具体情况进行选择。

（1）血液透析（图3－20）：对于代谢废物清除率高，是腹膜透析和血液滤过的10～20倍，但对血流动力学影响大，容易发生低血压等透析并发症。因此，多适用于体外循环术后2周以上、血流动力学比较稳定的急性肾衰竭患者。由于血液透析的并发症多发生在早期，因此，血液透析开始时应缓慢进行，尤其是在透析开始后的前30min，血流量应适当控制，维持在150～200ml／min为宜。血液透析中还必须进行肝素抗凝，一般采用常量肝素持续输入法，即首剂肝素静脉注射，追加量由肝素泵持续输入；或常量肝素间歇注入法，即首剂肝素静脉注射，根据需要间歇注入肝素。抗凝过程需检测PT，而对于有出血倾向的患者选择抗凝应慎重。而透析液的成分应根据患者的个体差异进行调整。

图3－20　血液透析示意图

（2）连续性肾脏替代治疗（CRRT）：是以缓慢的血流速和（或）透析液流速，通过弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称。CRRT由于血液和透析液流速缓慢，对心血管系统的扰乱小，因此在体外循环术后早期血流动力学尚不稳定时治疗ARF多应用CRRT。常用的CRRT方法包括：

持续性的血液滤过（SCHF）：①持续性静静脉血液滤过（CVVH）；②持续性动、静脉血液滤过（CAVH）。

持续性超滤（SCUF）：①持续性静静脉超滤（CVVU）；②持续性动、静脉超滤（CAVU）。

持续性血液透析（SCHD）：①持续性静静脉血液透析（CVVHD）；②持续性动、静脉血液透析（CAVHD）。

持续性血液透析滤过（SCHDF）：①持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）；②持续性动、静脉血液透析滤过（CAVHDF）。

在心脏外科临床中比较常用到的CRRT方法是持续性动、静脉超滤（CAVU）、持续性动、静脉血液滤过（CAVH）、持续性动、静脉血液透析（CAVHD）、持续性静脉血液透析（CVVHD）。其中最为常用的是CAVHD。

图3－21　持续性动、静脉超滤（CAVU）图示

持续性动、静脉超滤（CAVU）见图3－21。：适用于单纯存在液体过度负荷问题的ARF患者，仅需要缓慢持续地清除体内过多液体，不需要补充置换液，甚或也不需透析治疗。跟CAVH比较，CAVU更不容易引起水、电解质紊乱，但超滤量少，每日只有2～6L，只能达到部分解除水中毒的要求，所以重度液体潴留时，应改为CAVH。

持续性动、静脉血液滤过（CAVH）：其连接方法和CAVU相似，但不同的是采用加入置换液的方法使每日滤出量增加为10～15L。CAVH的滤出量应根据每日尿素氮生成率（UNGR）、血浆尿素氮清除率（PUC）和血浆尿素氮浓度（BUN）三方面决定，三者（经验法）关系如图3－22所示。肾衰竭病人UNGR的量一般为5～20g／d，不禁食的成年人约10g／d，禁食的成年人约15g／d，80kg以上的禁食的成年人约20g／d，所以当UNGR取10g／d时，如要求控制血浆BUN浓度在75mg／L水平，则PUC应为12L／d。见图3－23。

图3－22　UNGR，PRC和BUN三者间的关系

图3－23　持续性动、静脉血液滤过（CAVH）图示

持续性动、静脉血液透析（CAVHD）：当使用CAVH时，血滤器每日滤出的最大量为15L，如仍不能满足代谢产物的排除需要时，改用CAVHD，其滤出量为15～30L。与CAVH相比CAVHD有两处改进，一是将置换液改为透析液，二是将血滤器改为血透器，这样透析液由血路改为连接与血透器上。CAVHD每日的滤出量可达15～30L，这个量可以使透析液与透析器中血液的毒素几乎完全平衡，而体液中大量的有用溶质不经透析器滤出，这点对于体外循环术后的病人非常重要，可以使其在血容量及电解质没有很大起伏的情况下等待肾功能的恢复。CAVHD的滤出量根据血浆尿素氮清除率（PUC）的需要量及残余肾尿素氮清除率决定，例如高分解代谢者，所需PUC为30L／d，残余肾尿素氮清除率为7L／d，需CAVHD达到的PUC为30－7＝23L／d，同时每日入液量为2L／d，需解除水中毒的排水量为2L／d，透析液的滤过量为27L／d。见图3－24。

图3－24　持续性动、静脉血液透析（CAVHD）图示

持续性动、静脉血液透析（CVVHD）：与CAVHD相比，CVVHD对全身血流动力学的影响更小，这一点对心脏外科术后的病人尤为有利，因为这部分病人的血流动力学往往不稳定，在透析之初，使用CAVHD使动脉血大量快速流入血滤器会造成血压下降或上升的起伏，而使用CVVHD时可以在血流动力学平稳的情况下进行血液透析。

（3）腹膜透析：人的腹膜面积1～2．2m2，接近人体皮肤总面积。利用腹膜渗透和弥散作用进行透析，24h透析可使血BUN或非蛋白氮下降约50%，排出非蛋白氮8～12g；电解质紊乱患者，6～8h透析便能恢复正常水平；通过提高透析液中葡萄糖浓度可增加渗透压而能较好地排出体内多余水分，一般葡萄糖含量在40～50g／L（最高达80g／L）时便能有明显的吸水作用。丢失蛋白质、透析速度慢是腹膜透析的主要缺点；但腹膜透析对机体循环影响小，对内环境状态不造成较大的波动性改变，可以长期进行（可达20多个透析月），能有效地维持患者生命，因而很适合心外科术后早期，尤其是小儿患者急性肾功能不全的治疗。

①腹膜透析方法是在患者腹部麦克伯尼点2～3cm处，利用切开或穿刺方法将腹透导管置入腹腔的杜氏窝内。操作时应注意导管置入杜氏窝内是保证透析流畅的基础，必要可行超声波协助定位；导管在腹部肌肉和皮肤入口部应仔细缝合固定，以免渗漏。腹膜透析导管在体外经Y形管与无菌的输入瓶（袋）和输出瓶（袋）相连，输出瓶（袋）容积应在3L并有容量刻度标志。

②腹膜透析时1次可注入腹腔1～2L（小儿可酌减为500～800ml）透析液，腹腔保留1h，然后放出。如此反复，以10L（小儿可为5～8L）为1个治疗单位。注入的透析液必须预温至38～39℃，以免低温使腹膜血管收缩而影响透析效果。

③透析时要详细记录每次注入和引出量，防止透析液在腹腔中存留。流出的透析液如距预计流出量相差尚多时引流停止，可试抬高患者床头帮助引流。但注入液体和保留透析液时仍应将床放平，使液体最大限度接触腹膜。

④腹膜透析产生腹痛时一般不影响透析，必要时可减少每次灌注量；腹痛严重时，可应用止痛药或0．1%～0．25%普鲁卡因注射液腹腔注入后再行透析。

⑤感染是腹膜透析的严重并发症。因此，一定要严格实行无菌操作，对器械及溶液要严格灭菌，透析液中要加入抗生素，透析应该间断进行。

⑥腹膜透析液如无成品，可利用成瓶的静脉用液配制，方法简单且不影响疗效。5%葡萄糖注射液500ml；5%葡萄糖生理盐水500ml；生理盐水500ml；5%NaHCO3注射液80ml；10%KCl注射液10ml；5%CaCl2·2H2O注射液10ml。上述配制的透析液总量约1　500ml，渗透压434mmol／L，电解质浓度为：Na＋126．8mmol／L；K＋4．2mmol／L；Ca2＋2．15mmol／L；Cl－105mmol／L；HCO－3 29．9mmol／L；葡萄糖31．4g／L。

⑦透析液中的肝素和抗生素主要为防止蛋白凝固阻塞腹膜透析导管和腹腔感染，应在透析液临倒入输入瓶（袋）时加入。