心血管系统管理

（一）小儿心外术后心血管发生变化特点

1．监护治疗时，应考虑患儿可能由于阶段性手术或姑息性手术或其他原因术后仍存在心内分流、瓣膜狭窄或关闭不全、血管异位或狭小、发绀等血流动力学异常，以及这些异常与术后心肺功能调理、手术并发症等的关系及相关作用。因此，监护医师应具备有心外科的理论和知识，并熟悉每例患儿手术的过程及特点。心外科医师也应积极配合，详细介绍病情。

2．小儿心功能代偿机制反应比成人病人强，代偿反应出现早，变化快。术后患儿心率改变、末梢皮肤颜色和温度、脉搏等经常是早期反应心功能、体循环状况的表现，是先于心排血量和血压变化出现的重要体征。

3．一些有创监测项目受小儿年龄、体重等限制不能施行，或受心内分流的影响难以显示特异性结果，为此，监护时可供参考的血流动力学指标相对成人为少。所以经常性体检和对生命体征的观察在小儿更为重要。重点观察项目如下：①皮肤颜色、温度、末梢毛细血管充盈试验、脉搏强弱、尿量多少［＞1ml／（kg·h）］、血气检查有无代谢性酸中毒等，均可以反映组织灌注情况，提示心功能和有效循环血量水平；②小儿血压应重点观察（表3－14）；③末梢毛细血管充盈试验＞3s，皮肤花斑冰冷，脉搏纤细，伴有少尿和代谢性酸中毒，高热，动脉压差减小，中心静脉压上升，房性或室性心律失常均为低心排综合征的表现；④深部体温（肛温）39℃，末梢皮肤温度较低，血压较高，提示外周血管阻力过高，机体热传导不良；⑤患儿术后心率可由于体内儿茶酚胺水平增加和术中用药而高于安静状态，但心动过速也经常为小儿术后补偿心排量和低血容量的反应（表3－15）。

表3－14　不同年龄小儿正常血压

表3－15　不同年龄小儿正常心率（／min）

（二）心律失常

1．心律失常产生原因

（1）一般原因：心肌缺血缺氧的损伤，手术所致传导束的间接影响，如水肿、牵拉和手术所致的直接损伤。处理：使用临时起搏器以提高心率，增加心排血量；应用激素、利尿药、儿茶酚胺等。如三度房室传导阻滞且较长期不能恢复，安装永久起搏器。

（2）Mustard术和Sennning术后可产生窦性心动过缓，室上性或交界性心律失常。

（3）法洛四联症根治术右室流出道疏通可导致右束支传导阻滞，房室传导阻滞或室上性心动过速。

（4）室间隔缺损修补术或心室内通道术可直接损伤或因缝线靠近传导组织而产生房室传导阻滞。

2．心动过缓

（1）常见原因：术后房室传导异常、酸中毒、缺氧、洋地黄等。

（2）处理：使用临时起搏器或静脉滴注异丙肾上腺素0．02～0．3μg／（kg·min）。

3．房－室传导阻滞

（1）原因：心肌缺血缺氧的损伤，手术所致传导束的间接影响，如水肿、牵拉和手术所致的直接损伤。

（2）处理：使用临时起搏器以提高心率，增加心排血量；应用激素、利尿药、儿茶酚胺等。如三度房室传导阻滞且较长期不能恢复，安装永久起搏器。

4．心动过速

（1）原因：血容量不足、发热、手术创伤、切口疼痛（较大年龄患儿）、儿茶酚胺作用、躁动、缺氧、腹胀、尿潴留、电解质紊乱、高碳酸血症、酸中毒、贫血、心脏压塞等。

（2）处理：对症处理。此外，相应的心动过速有相应处理。

5．小儿心外术后房颤和房扑较为少见。如发生可首选体外电转复（1～2J／kg），也可应用抗心律失常药和地高辛，但在婴儿要避免使用维拉帕米。在较复杂的心外手术后可在心房安置双起搏导线，术后既可记录心房电图，进行阵发性室上性心动过速与窦性心动过速的鉴别诊断，又可以在房扑、室上性心动过速时进行心房超速起搏治疗。

6．室上性心动过速　处理：①降温；②毛花苷C　30μg／kg，饱和量分次静脉注射；③普罗帕酮：1mg／kg静脉注射，4～7μg／（kg·min）维持；④胺碘酮：3～5mg／kg在2h内静脉注射，5～15μg／（kg·min）维持；⑤超速抑制。

7．快速交界性异位心动过速（JET）　为一严重的室上性心动过速，可发展为房室传导阻滞，多见于室间隔缺损或法洛四联症根治术后。病因主要为His束自律性过度升高。表现为心率逐渐增加伴有房室脱节，心电图可呈室率在130～250／min，而与房率无关。此类室上性心动过速对电转复和心房超速起搏抑制均无效。

处理：①纠正血容量不足、贫血和电解质平衡紊乱；②快速洋地黄化使心室率下降，再应用心房超速起搏使之转为2∶1房室传导阻滞以缓解症状；③降低体温至33～34℃，在完全控制通气下使用镇静药及肌肉松弛药以抑制心室自律性，控制心率；④静脉给予门冬氨酸钾镁、毛花苷C、胺碘酮、普罗帕酮等抗心律失常药；⑤稳固性交界性异位心动过速经多种治疗无效时，则只能通过射频或外科手术阻断His束后安置永久性起搏器。

8．室性心动过速或室性期前收缩　利多卡因1mg／kg，20～60μg／（kg·min）维持。

9．三度房室传导阻滞　应用起搏器时，应首选房室顺序起搏，术后早期房室有序收缩有利于心室充盈，可增加10%心排血量。在无房室顺序起搏条件时，才使用单纯心室起搏。因此对于术中有房室传导阻滞或较复杂的心外手术，应常规分别在心房和心室安置临时起搏导线。

10．小儿术后心律失常　药物治疗与成人相同，但要注意用药剂量（表3－16）

表3－16　小儿术后抗心律失常药用量

（三）前负荷－有效循环容量监测

1．左房压－左心室前负荷　左房压（LAP）反映左心室前负荷，是最直接的有效血容量指标，正常值1．1～1．6kPa（8～12mmHg），可在术中留置左心房测压管。对于指导复杂畸形矫治术后容量的补充极为重要。有效循环容量不足时左房压下降，中心静脉压可同步下降。动脉压波形变窄，而且在呼吸器正压通气下见动脉压波形随呼吸运动变化。

（1）LAP升高：①容量补充过快；②左心功能不全（充血性心力衰竭）；③二尖瓣狭窄及反流；④左向右分流；⑤心包压塞；⑥大剂量血管收缩药。

（2）LAP降低：①有效血容量不足，包括总血容量不足，血管扩张药使用过多。入量不足，出量多。②PEEP设置过高。

2．中心静脉压（CVP）／右房压（RAP）　中心静脉压部分反映有效血容量，主要反映右心系统的病理生理。即右心室、三尖瓣状况，右室流出道有无梗阻及肺血管阻力。CVP正常值0．8～1．9kPa（6～14mmHg）。

（1）CVP升高：可能有右心功能不全、三尖瓣狭窄／反流、心包压塞／积液。

（2）CVP降低：血容量不足或心脏充盈欠佳。

3．补充容量　可先按5～10ml／kg给以血液或新鲜冰冻血浆等胶体，血细胞比容＞0．4给血浆，不足0．4时给血液。输入量和速度应根据患儿体征随时调整。

（四）心脏收缩力和后负荷

患儿有效循环血容量补足后仍有血压降低或低心排血量表现时，要考虑对心肌收缩力和（或）心脏后负荷的调整。

1．左心室后负荷及外周血管阻力

（1）左房压在1．6～2kPa（12～15mmHg）时仍有低心排血量存在，应考虑用正性肌力药增加心肌收缩力和用血管扩张药降低左室后负荷，并酌情输液使左房压维持在2～2．4kPa（15～18mmHg），保持左室充盈张力。

（2）正性肌力药物一般以β受体兴奋药为首选，如多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等。因小儿通常比成人更能耐受心动过速，上述药物应用时，在轻度提高心率的条件下可同时提高心肌收缩力和扩张外周血管。米力农、氨力农也是具有此双重作用的抗低心排血量药物。

（3）持续心力衰竭，药物治疗无效时可考虑心脏机械辅助循环。

（4）新生儿及小婴儿因心肌发育不成熟，可持续静脉补充钙剂。

（5）使用正性肌力药物（表3－17）。

2．右心室后负荷及肺循环阻力

（1）小儿心外手术后右心功能不全、肺循环阻力增高较成人多见，而且肺循环阻力增加是右心功能不全的最常见原因，治疗右心功能不全首先要降低肺循环阻力。

（2）治疗右心衰竭是中心静脉压应维持在2kPa（15mmHg）或稍高以保证右心室充盈量。同时酌情选用低剂量多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、米力农／氨力农等正性肌力药增强心肌收缩力。

表3－17　小儿常用正性肌力药物

（3）对轻中度肺动脉高压，可用血管扩张药持续静脉滴注对抗，目前常用硝普钠。使用血管扩张药稳定后，注意补足由于扩大血管床所引起的相对循环血量不足。有效的吸氧及呼吸道清理也可起到扩张肺血管的作用。重度肺动脉高压时的肺动脉高压危象另见后述。

（4）使用血管扩张药（表3－18）

表3－18　小儿常用血管扩张药用量

3．洋地黄应用

（1）术前已应用过洋地黄药物，手术时有心室切口，术后产生房性心动过速，持续心力衰竭或心功能不全的患儿，均应酌情应用洋地黄治疗。

（2）洋地黄治疗血药浓度监测通常维持在0．8～2．0μg／ml。肾功能不全时用药剂量要减少到原剂量的50%～75%。用药期间经常检查血钾浓度，力争维持在4～5mmol／L的水平。

（3）洋地黄化量：静脉为30μg／kg，口服为40μg／kg，应先给总剂量的50%，在第8小时和第16小时再分别给予余下的各25%药量。洋地黄维持量：静脉为3．5μg／kg，每12小时1次。口服为4．5μg／kg，每12小时1次。

（五）术后心功能的维护

1．减少全身和心肌氧耗，控制体温，使末梢温暖但体温不高，镇静。

2．强心。新生儿及小婴儿可注意补充钙剂，磷酸二酯酶抑制药如米力农，使用儿茶酚胺类药，尽快洋地黄化等。

3．必要时持续泵入利尿剂。

4．扩血管药使用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、前列腺素类、西地那非及血管紧张素转换酶抑制药等。

（六）心脏骤停治疗

小儿心外术后心跳骤停原因以低心排血量、呼吸功能不全及肺动脉高压危象为主，心律失常所致之心脏骤停少见。治疗措施包括：

1．立即建立气管插管，呼吸机控制通气，必要时先行手动气囊纯氧通气。

2．体外心脏按压80～100／min，必要时手术开胸行胸内心脏按压。有起搏导线时立即起搏器起搏。

3．肾上腺素0．01mg／kg静脉注射（同时也可用1∶10　000溶液配制，浓度为0．1mg／ml的溶液，按0．1ml／kg注入气管插管吸入）。

4．阿托品0．02mg／kg静脉注射（药品包装为0．1mg／ml），最大用药量为0．5～1mg。

5．心电显示有室颤时体外除颤，2J／kg，无效时4J／kg，每60s除颤1次。

6．利多卡因1mg／kg，静脉注射，仍有室颤时：①肾上腺素0．1mg／kg静脉注射，3～5min1次；②利多卡因1mg／kg，静脉注射；③溴苄胺首量5μg／kg，第2次用量10μg／kg；④继续4J／kg除颤。

7．急救过程中注意检查气管插管连接是否完好、气管是否通畅、有无张力性气胸、心包压塞和体温过低等因素。及时发现并纠正严重酸中毒、低血容量及药物副作用。

8．心跳恢复后调整用药，改善血压和心排血量。

9．氯化钙只在有明确低Ca2＋、高K＋、高Mg2＋时，才可应用（10%氯化钙0．2ml／kg）。

10．碳酸氢钠在确认有严重代谢性酸中毒时应用，静脉滴注，同时查血气，估算正确使用剂量。

11．中枢神经系统急救见本节神经系统并发症管理。

（七）术后肺动脉高压危象

1．肺动脉高压危象是重度肺动脉高压心脏病人术后的一种严重并发症，可迅速导致患儿心搏骤停而死亡。多见于大量左向右分流先天性心脏病如巨大房室间隔缺损、主肺动脉窗、完全性肺静脉畸形引流等晚期病人。研究证明，肺动脉高压危象发作在术后可有2种类型。①小意外：肺动脉压上升至主动脉压水平，中心静脉压升高，左房压下降，最后产生低心排血量及动脉氧分压下降；②严重危象：肺动脉压忽然上升超过主动脉压，随着中心静脉压急骤上升，左房压急剧下降，血压骤降，心搏骤停。

2．肺动脉高压危象的原因在于肺毛细血管在长期高压血流刺激下发生机化，对术后任何微小刺激如缺氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒、气管吸引等都可以产生剧烈反应。肾上腺素、大剂量多巴胺、吗啡也可引起肺血管痉挛，所以对敏感病人应禁用以上药品。

3．最理想的治疗在于预防。对高危病人（肺动脉重度高压）在体外循环开始前及复温时给以长效α受体阻滞药酚苄明1mg／kg。术后机械通气阶段每8～12小时1次给酚苄明0．5mg／kg。术后用芬太尼代替吗啡4～10μg／kg，最大剂量可达25μg／kg；配合高浓度氧机械通气多数小意外可以避免。

4．严重危象治疗应迅速而有效。①纯氧机械过渡换气使PaCO2维持在4kPa（30mmHg）以下。②大剂量镇静解痉，可使用泮库溴铵2～3μg／（kg·min），同时用芬太尼4～10μg／（kg· min）。③立即停止一切可能刺激患儿的操作，如吸痰、拔除纵隔心包引流管等。④异丙肾上腺素0．01～0．05μg／（kg·min）对降低肺血管阻力有一定效果。此外，硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱、妥拉唑啉均对缓解肺动脉高压危象有一定作用。同时在可能的条件下尽量减少儿茶酚胺的用量。⑤前列腺环素是对抗肺动脉高压的有效药物。使用剂量初始为5～15μg／（kg·min）。可快速增至20μg／（kg·min）。控制症状后应持续给药。⑥危象得到控制后应稳定24h。之后FiO2逐渐降低到50%，维持血氧分压在12．7kPa（95mmHg），减少通气量使PaCO2逐渐上升。在血气检查结果正常时如能保持稳定可停用肌肉松弛药，减少芬太尼用量，逐渐过渡并拔除气管插管。拔管后才可以逐渐撤除芬太尼和前列腺环素。⑦辅助使用NaHCO3静脉滴注或吸入NO（20～40μg）可有助于降低肺血管阻力。⑧西地那非每次0．3～0．5mg／kg，口服，4～6h1次。

（八）术后高血压

术后高血压在主动脉缩窄、闭合未闭动脉导管等先天性心脏病术后常见。血压过度升高可产生高血压脑病、视力损害、脑出血、左心衰竭及肾损伤，应及时处理。

1．不同年龄组患儿有不同的血压正常值范围　男孩血压比女孩高0．7kPa（5mmHg）。凡术后患儿血压高于同年龄组均值的95%就需要给以治疗。

2．轻度高血压先试用镇静药　吗啡0．2mg／kg静脉滴注，或水合氯醛30mg／kg口服。

3．中重度高血压　可静脉滴注硝普钠2～7μg／（kg·min）。

4．持续术后高血压　可使用以下口服药：卡托普利0．1～0．5 mg／kg，3／d，肼苯哒嗪0．5～1mg／kg，2／d；普萘洛尔0．5mg／kg，4／d。

同时检查有无肾动脉狭窄或主动脉狭窄再形成。