电解质和肾功能管理

（一）输液和电解质

1．术后头24h机体对手术创伤的反应通常为水钠潴留，但又存在有效循环血容量的不足，而无法维持最佳前负荷及心排血量，因此，在此阶段输液应以胶体为主，晶体液仅维持半量输注。

2．补液原则。总量：体重＜10kg：100ml／（kg·d）；体重10～20kg：100×10kg＋（体重－10kg）×50ml／d；体重20～30kg：100 ×10kg＋（体重－10kg）×50ml＋（体重－20kg）×20ml／d。带气管插管呼吸机辅助呼吸的患儿输液量为生理输液量的2／3。术后第1天给总量的50%，第2天给75%，第3天给75%～100%。根据病变类型和患儿尿量，调整晶∶胶体液比例。

3．＜6个月的婴幼儿如输入晶体液，葡萄糖注射液浓度以10%为宜；＞6个月时葡萄糖注射液浓度以5%为宜。

4．体温每增加1℃，补充晶体液量相应增加10%。

5．每日补充电解质，生理剂量为Na＋3mmol／100ml，K＋2～3mmol／100ml。实际输入量需经常参考血电解质检查结果，尤其是血钾变化。维持血K＋浓度在4．0～4．5mmol／L。术后早期尿量较多时注意低血钾所诱发的心律紊乱。

6．非发绀型先天性心脏病术后血细胞比容＜0．35，发绀型先天性心脏病术后血细胞比容＜0．40，均应积极输血，以提高血管内胶体渗透压，减轻组织水肿，提高血循环携氧量，改善有效循环。血细胞比容正常时可酌情应用5%白蛋白，以5～10ml／kg，输注以提高体内胶体渗透压水平。

（二）肾功能管理

1．补钾　体外循环中的血液稀释使术后早期尿量大增，此时应注意有无电解质紊乱，及时补钾。

2．尿量　心外术后尿量应维持在1～2ml／（kg·h），低于此水平首先检查是否有容量不足或血流动力学异常。早期及时处理少尿可以防止急性肾衰竭。

3．药物应用　尿量＜1～2ml／（kg·h）时，首先应检查尿管位置，尿路是否通畅，膀胱是否充盈，然后考虑应用利尿药。

（1）呋塞米0．5～1．0mg／kg，静脉滴注，如无效可增加剂量至3mg／kg，分2次，间隔2～4h应用。

（2）小剂量多巴胺［2～3μg／（kg·min）］持续静脉滴注，可在利尿药无效时早期应用，改善肾血流灌注。

（3）甘露醇应慎用，其可致血管内容量增加。在心功能不全时可产生肺水肿或急性心功能不全。

4．碱化尿液　小儿复杂先天性心脏病术后常见血红蛋白尿。当尿量＜1～2ml／（kg·h）时，除利尿外注意碱化尿液（5%NaHCO3输注），预防血红蛋白在肾小管沉积，损伤肾功能。

5．急性肾衰竭的发生原因及不良后果　复杂先天性心脏病术后发生急性肾衰竭主要与低心排血量有关，也可能继发于术中深低温停循环的缺血、缺氧。术后尿少可迅速引起水钠潴留、呼吸功能下降、高血压、高血钾、低钙、代谢性酸中毒、贫血、感染、尿毒症等一系列严重不良后果，肾衰竭治疗原则与成人相同（参照成人部分）。

6．急性肾功能不全的诊断

（1）尿量＜0．5ml／（kg·h）。

（2）尿钠＞60mm·l／L。

（3）尿比重＜1．010。

（4）血尿素氮＞［17．8mmol／L／（50mg／dl）］。

（5）检查电解质、BUN及肌酐水平和肌酐清除率，检测尿比重。

7．急性肾功能不全的治疗

（1）纠正有效血容量不足，改善心功能，提高肾灌注压。

（2）调整或替换经肾脏排泄的或对肾脏有毒害作用的药物，收缩肾血管的药物尽量不用或少用，如必须用则尽可能使用小剂量。

（3）静脉注射呋塞米，可从每次1mg／kg开始，增加到每次8mg／kg。最大可持续静脉注射呋塞米1mg／（kg·h）。

（4）限制液体入量，力争量出为入。

（5）减少蛋白质分解，蛋白质入量限制在0．5g／kg以内，透析患儿可放宽到1～2g／kg。

（6）处理高钾血症。

（7）控制及预防感染。

（8）营养支持（低钾、低钠、高热量、低蛋白质）。

（9）透析治疗。腹膜透析应确保其有效性；血液透析应注意有效循环血量的稳定，注意其对循环功能的影响，超滤也可发挥一定作用。

8．腹膜透析

（1）适用于术后急性肾功能不全，如患儿术后持续数小时无尿或尿量极少，建议积极使用之（表3－19）。

（2）从腹部正中放置腹膜透析管至盆腔，最好放在最低位。

（3）配方：有商品化的腹膜透析液。根据患儿尿量，选择浓度。

（4）腹膜透析液量15～20ml／h，15～20min内滴完，保留20～30min，放液15～20min。透析次数可不等。

（5）注意精确记录腹膜透析液的性质和量。

表3－19　腹膜透析指征

9．血液透析　CRRT。

（三）代谢及电解质紊乱

1．低血糖

（1）新生儿低血糖标准为＜400mg／L，婴幼儿为＜600mg／L。

（2）无症状低血糖患儿首先给25%葡萄糖注射液1ml／kg缓慢静脉注射（超过10min），然后10%葡萄糖注射液持续静脉滴注。

（3）急性癫发作低血糖患儿紧急静脉缓慢注射25%葡萄糖注射液1～2ml／kg，或50%葡萄糖注射液1ml／kg，每小时查血糖1次，以调整葡萄糖用量。

2．代谢性酸中毒　代谢性酸中毒可对内环境稳定造成严重影响。血气分析pH及碱贮值可提示其严重性。治疗重点在于明确导致代谢性酸中毒的原因并加以矫正。如由循环功能不全所导致的代谢性酸中毒应努力改善心功能，变化周围血管阻力。如因肾衰竭所致则应考虑超滤或透析。

（1）治疗以NaHCO3为主，剂量公式为：NaHCO3用量（mmol）＝0．3×体重（kg）×碱贮差值（公式中0．3的系数在新生儿为0．5，＜6个月为0．4）。

（2）NaHCO3用量初起为计算量的一半，复查血气后酌情追加。

（3）对肾功能不全，限制Na＋入量的患儿，可使用氨丁三醇等有机H＋亲合剂。

3．代谢性碱中毒

（1）代谢性碱中毒少见，多见于利尿药使用不当或NaHCO3用量过大所致。

（2）肾功能良好时通过纠正电解质紊乱可获得改善。

（3）严重代谢性碱中毒可经中心静脉给予0．15mol的HCl，缓慢静脉滴注（至少维持16～24h）加以纠正。或精氨酸5g静脉滴注，根据血气调整精氨酸的用量。

4．低血钠　正常范围135～142mmol／L。

（1）应补钠的mmol数＝（140－实测值）×0．2×体重（kg）数。

1mmol的氯化钠＝58．5mg氯化钠。

（2）静脉可用3%浓度的氯化钠补充钠。

（3）也可用口服补盐法补钠。

（4）如为稀释性低血钠，限制液体入量即可。

5．高血钠

（1）补充低张液体。

（2）如可能，尽可能减少排钾利尿药。

6．低血钾（血钾＜3．0mmol／L）

（1）低钾时补K＋的mmol数＝（4．0－实测值）×0．3×体重kg数。

1mmol的氯化钾＝75mg氯化钾＝15%氯化钾5ml。

（2）补K＋第1小时应补所需的1／3～1／2量。

（3）最大补K＋量≤0．3mmol／（kg·h）。

（4）血K＋＞4．0mmol／L时，停止补K＋。

（5）用微量泵补钾。

（6）注意补镁，可用门冬氨酸钾镁。

7．高血钾（血钾＞6．0mmol／L）

（1）利用呼吸机过度通气和（或）给与5%NaHCO3静脉滴注，利用碱化的内环境降低血钾。

（2）25%葡萄糖注射液，按1～2g／kg（4～8ml／kg），溶入普通胰岛素（每4g葡萄糖用胰岛素1U）静脉滴注，使K＋转入细胞内。

（3）钙剂：新生儿、小婴儿每次20mg，婴幼儿每次50mg，大患儿每次100mg，静脉用。

（4）利尿：呋塞米每次0．2mg／kg，静脉注射。可反复用，剂量可加倍。

8．低血钙（＜1mmol／L）

（1）血清钙50%与蛋白质结合，40%为游离钙。低血钙主要为游离钙水平降低。多见于婴幼儿有酸碱平衡紊乱时。低血钙可导致患儿惊厥以致缺氧，同时影响心肌收缩力。

（2）无症状患儿10%葡萄糖酸钙注射液1ml／（kg·d）加入每日维持液中静脉滴注；有惊厥时给予10%葡萄糖酸钙注射液缓慢静脉注射，剂量为0．1ml／kg。惊厥停止后给予1～2ml／（kg·d）量加入维持液中静脉滴注。或应用葡萄糖酸钙，新生儿、小婴儿每次20mg，婴幼儿每次50mg，大患儿每次100mg，静脉用。

（3）合理洋地黄制剂和利尿药，必要时停用。

（4）每输100ml血应注意补钙10mg。

（5）注意补镁。

9．低血镁（＜1．5mmol／L）　静脉使用门冬氨酸钾镁和硫酸镁。给予10%硫酸镁1ml／kg缓慢静脉注射后，以1ml／（kg·d）加入每日维持液中静脉滴注。