神经系统并发症管理

小儿心外术后神经系统并发症较多见。主要原因为患儿体重小，代偿储备能力差，稍有处理不当即可产生低钙、低镁、低血糖等代谢紊乱。其后果常诱发抽搐，进一步加重缺氧及酸中毒，步入恶性循环。另外深低温停循环技术在小儿心外科得到普遍应用，术中如有低温缺氧时间过长也可导致中枢神经系统损伤。虽然如此，一旦发现中枢神经损伤表现应及时处理，除非有证据表明损伤是不可逆的，否则一定要坚持全面治疗，因为小儿中枢神经系统有非常大的潜力得以康复，治疗后果远比成人要好。

小儿中枢神经系统损伤临床表现典型，有昏迷、瞳孔反射消失及抽搐等明显异常。系统脑电图及脑部CT检查可确诊。视神经盘水肿出现较晚。

治疗目的在于纠正代谢紊乱，控制癫和脑水肿。

1．纠正代谢紊乱主要针对酸碱平衡紊乱、低血糖、低钙、低钠，详见有关章节。

2．控制惊厥发作应积极，必要时以气管插管、机械通气相配合。初步治疗后虽抽搐减少，但应用药物控制异常脑电活动仍应维持（表3－20）。

表3－20　儿科抗惊厥常用药物

3．控制脑水肿可有效防止颅内压升高所致的继发性脑损伤。如CT示脑水肿，一定进行颅内压测定，并采取措施将压力控制在1．3～2kPa（10～15mmHg）。这样才可保证正常脑灌注及神经生理反射。具体措施有：

（1）充分肌肉松弛和镇静，可用吗啡0．2～0．6μg／（kg·min）持续静脉滴注，或咪达唑仑0．15～0．2mg／（kg·h）持续静脉滴注，或硫喷妥纳2～4mg／kg首量；还可用哌库溴铵每次0．2～0．4mg／kg，静脉注射。咪达唑仑0．1～0．3mg／kg，静脉注射。

（2）严格控制液体入量在计算的70%。

（3）过度换气使PaCO2维持在3．3kPa（25mmHg）。

（4）20%甘露醇每次0．5～1g／kg，缓慢静脉滴注，30min以内输完，6～8h1次。以后可每次25mg／kg，3～4／d。如肾功能不全，可用固力压代替。

（5）头部降温：冰袋、冰帽，全身降温到34～35℃。

（6）酌情应用皮质激素，甲泼尼龙4～5mg／kg，静脉注射，6h1次。

（7）四肢抽搐时可用苯巴比妥3～5mg／（kg·d），3～4／d。

（8）神经营养药：如醒脑静、细胞色素C等。

（9）脑血管扩张药：如钙通道阻滞药。