非溃疡性角膜炎

（一）表层病变

表层角膜病变（superficial keratopathy）又称上皮和上皮下损害（epithelial and subepithelial lesions）。

【病因】　各种非感染因素，如泪液异常、角膜暴露、免疫反应、营养不良、光损伤、擦伤、轻度化学伤、局部或全身药物反应等均可以引起角膜上皮的损伤、角膜上皮完整性遭受破坏，角膜上皮下水肿及细胞浸润。

【病变形态】　表层角膜病变最常见的临床表现为：点状、条状或树枝状改变。病变较轻者仅累及上皮表层，常见眼睑和假膜葡萄球菌感染的轻度角膜反应、Ⅲ及Ⅷ型腺病毒感染、Thygeson浅层点状角膜炎；累及上皮全层及上皮下组织的常见Ⅷ及Ⅸ、Ⅹ型腺病毒感染所引起的流行性角结膜炎、单纯疱疹性角膜炎及衣原体感染。

1．表层点状角膜上皮损害　常见眼睑和结膜微生物（可产生外毒素的）感染，如金黄色葡萄球菌。外毒素同时还可引起角膜周边部浸润，或在周边部基质表层和上皮下组织分别发生单个或多个灰色圆形或半圆形损害。

2．树枝状损害　常见单纯疱疹病毒感染，也可见于带状疱疹感染，常伴有典型的皮肤疱疹损害。树枝状损害也可发生高酪氨酸血症。单纯疱疹性角膜炎的树枝状损害可单发或多发，发生于角膜的任何部位，裂隙灯检查可见沿分支状损害出现上皮缺损，单个损害扩大、融合成较大的、形态不规则的病灶，即“地图状”损害，反复感染可累及角膜深层。电镜下在相应部位有时可见到嗜酸性核内病毒包涵物，称Lipschütz体。

【损害部位】　春季性结膜炎的Trantas′圆点灶性混浊见于上方角膜缘附近，类似的病变部位还见于上方缘部角结膜炎。风湿性关节炎、Wegener肉芽肿、白血病及其他角膜缘血管通透性改变的疾病，损害部位常见于周边部基质浸润。Wessely环为角膜周边部的带状混浊。沙眼是感染上方角膜、角膜缘组织、结膜和眼睑，并伴有血管翳形成。

（二）基质病变

结膜和表层角膜感染扩展到基质或一些与免疫相关的基质病变（梅毒、结核），可引起非溃疡性角膜基质炎（nonulcerative stromal keratitis）。其特点是上皮可完整而受累基质水肿，严重的可发生后弹力膜皱褶。

1．病毒性基质炎　带状疱疹病毒及单纯疱疹病毒均可引起角膜基质炎，但它们所引起的病变及在机体内的传播各有所异。

（1）带状疱疹病毒性角膜炎：带状疱疹病毒侵犯三叉神经及分支，角膜炎、巩膜炎和虹膜睫状体炎是最常见的眼前节感染表现。角膜病变表现为较大的上皮下浸润灶（水肿、炎细胞浸润），多为圆形斑点状，偶有呈树枝状者。随炎症进展，病变可突破前弹力膜到达深层基质，形成弥漫性角膜炎。严重者受累组织坏死形成角膜溃疡。患者角膜刺激症状（疼痛、畏光、流泪）较单纯疱疹病毒性角膜炎为重。病变数月后消退，角膜留有薄翳，后期伴有角膜知觉减退或丧失。

（2）盘状角膜炎：它是在单纯疱疹病毒的上皮感染同时或之后发生，为一种亚急性或慢性坏死性炎症。病灶位于角膜中央呈盘状基质浸润。病变早期，主要表现为板层水肿。随病变进展，板层发生断裂，炎性肉芽肿形成，继而不规则胶原束沉积。这种病损愈合比较缓慢。

2．梅毒性基质炎（syphilitic stromal keratitis）　我国较少见，但近年来有增加的趋势。90%为先天性，双眼，5～25岁发病；3%为后天性，多为单眼，感染后10年发病。梅毒性角膜基质炎属一种变态反应性炎症，其病变主要是角膜基质广泛性浸润，病程长，但预后较好。

病理变化：整个角膜水肿增厚，中、深层基质弥漫性或局限性淋巴细胞浸润，板层分离、崩解、坏死，坏死区出现新生血管，多数炎症很快就集中于新生血管周围。偶尔，粟粒状梅毒瘤出现于基质深层、角膜缘组织及虹膜根部。最严重的病变是在角膜周边部的深层组织，后弹力膜皱褶，甚至破裂，以至波及内皮层。其中最突出的是基质内新生血管，最后被瘢痕组织所取代。

3．Cogan综合征（Cogan syndrome）　为一种原因不明的非梅毒性角膜基质炎，伴有前庭性听觉障碍，多为双侧性，多数病例为年轻人。起病突然，发作时有眩晕、耳鸣、神经性耳聋、眼刺激症状、角膜周围充血及视力减退。病变早期，角膜基质深层结节状或斑块状浸润，中央浓、边缘淡，角膜厚度增加2～3倍，并发轻度虹膜睫状体炎。后期有新生血管长入，病变常在数月后自动消退，常留有基质瘢痕。

4．结核性基质炎（tuberculous stromal keratitis）　属一种变态反应性炎症。目前较少见，一般呈单眼发作，可与结核性巩膜炎或虹膜睫状体炎并发。病变多侵及中层及深层基质，多局限于一定的区域内，常在半侧角膜缘部，浸润形似结节，单个或多个，灰色或灰黄色三角形，基底在角膜缘部，可侵犯角膜2～3mm，新生血管逐渐长入混浊区，形态如肾小球，角膜后沉淀物呈羊脂状。病程长，病变反复，留有角膜混浊。

5．麻风性基质炎（leprotic stromal keratitis）　可由麻风杆菌直接引起角膜感染，或为眼睑和眼前节麻风病的并发症。病变为非溃疡、弥漫性角膜基质内麻风性肉芽肿，即组织细胞（泡沫细胞）和巨细胞（麻风球）及周边淋巴细胞浸润。

6．寄生虫性基质炎（parasitic stromal keratitis）　如旋盘尾丝虫，角膜各层均可见尾丝蚴。变性的微丝蚴引起基质慢性非肉芽性炎症。长期病变可导致角膜缘部结膜肥厚，角膜周围出现色素沉着。