常见角膜病

（一）先天性角膜葡萄肿（congenital corneal staphyloma）

本病为常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。临床表现为双眼或单眼受累，患眼角膜混浊、隆起，严重者可突出于睑裂之外，若合并眼压增高可发展成为牛眼，视功能严重受损甚至完全丧失。

（二）先天性角膜白斑（congenital corneal leucoma）

本病表现为常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传，临床上以散发病例多见。其特征性的病理改变为外胚叶或中胚叶的发育异常，导致病变区的角膜后弹力层及内皮层出现缺损。临床表现为单眼或双眼发病，角膜中央或周边部灰白色混浊，常合并有虹膜前粘连、虹膜缺损、瞳孔残膜或小眼球等，视力因角膜白斑的大小和部位而有不同程度的减退。

（三）小角膜（microcornea）

小角膜是指出生时角膜水平直径小于10mm，而眼的其他组织基本正常者。常染色体显性遗传是本病的主要遗传方式，但也有部分为常染色体隐性遗传。临床表现为角膜直径小，但眼球大小和眼的组织结构等基本正常。由于小角膜的屈光力增强，依其与眼轴长度的组合，可构成正视、远视或近视。如不伴有其他畸形，视力可矫正至正常。但约有20%或更多的患者，日后可发生青光眼。

（四）环状角膜皮样瘤综合征（ring dermoid syndrome）

Mattos J等（1980）报道了一家连续3代有5人呈常染色体显性遗传的环状角膜皮样瘤综合征家系。其主要表现为双眼受累，儿童期发病。肿瘤略呈黄色，质硬呈橡皮样，表面可有长短不一的毛发，并可逐渐增大，围绕角膜缘360°生长而呈环状。肿瘤可向角膜和结膜扩展，使角膜透明区变小，角巩膜缘界限不清，并可引起角膜散光、弱视和继发性斜视等。组织病理学检查证实肿瘤为眼表迷芽瘤的一种类型。

（五）Meesmann上皮性角膜营养不良（Meesmann，epithelial corneal dystrophy．）

本病由Paimeizer（1935）首先报道，Meesmann（1938～1939）作详细描述。其临床表现：通常在出生后1或2年内发病，双眼对称，以刺激性不适症状开始，但病情进展缓慢。裂隙灯下可见双眼角膜上皮层，偶而Bowman膜（角膜前弹性层）有多发性细小点状灰白色混浊或细小的圆形透明囊泡，以睑裂部位的角膜多见，也可遍布全角膜，但混浊之间的角膜上皮仍正常。部分囊泡可在角膜表面破裂，引起畏光、流泪和疼痛等眼部刺激症状，视力很少受损至严重的程度。晚期由于反复发生角膜上皮糜烂，形成角膜瘢痕，导致视力受损。组织病理检查，光镜显示上皮层和Bowman膜增厚，电镜显示上皮细胞基底层的胞浆内有一特殊的特异物质聚集，微囊内充满碎屑。

（六）上皮基底膜营养不良（epithelial basement membrane dystrophy）

本病是前部角膜营养不良中最常见的一种疾病，由Vogt（1930）首次报道，描述呈指纹状外观，1964年Cogan和Bietti相继描述为圆点状小囊肿与地图状形态，故又称Cogan微囊肿性角膜营养不良或地图状-点状-指纹状角膜营养不良或营养不良性复发性角膜上皮糜烂。

本病多在儿童期发病，女性较多，常为双侧性，但至中年后可逐渐减轻，多无眼部外伤史。其临床特点为反复发作性角膜上皮糜烂所引起的畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状。主要表现为患者在早晨醒来时有双眼异物感不适，揉眼后加重。轻者可在12～24h内随着上皮的愈合而症状消失，严重时因大片上皮糜烂而出现畏光、流泪、眼痛、眼睑痉挛和视物模糊，持续数日后缓解。如此反复发作可持续数月或数年。裂隙灯检查除可见不规则的污浊上皮糜烂外，角膜上皮层呈现边缘清晰的灰色斑块（地图状），后照法检查可见有很多微小的白色油滴状囊泡或灰色折光的指纹状细条。

（七）Reis-Bucklers环状角膜营养不良

本病由Reis（1917）首先报道，Bucklers（1949）进一步描述了该家族4代内的病例，并确定为常染色体显性遗传。本病的临床特点为：多在儿童期发病，有反复发作的角膜上皮脱落伴眼痛、畏光、异物感等症状。角膜知觉和视力明显减退。裂隙灯检查可见角膜中央部前弹力层及基质浅层有线状及环状灰白色混浊，相互交织呈网状或环状。严重时可蔓延至角膜周边部，并引起角膜基质层的弥漫性雾状混浊，但基质深层及内皮层正常。病理检查可见角膜前弹力层广泛破坏，并被纤维-细胞性结缔组织取代。电镜下证实纤维组织由胶原与高电子密度的微小纤丝所构成，细胞为成纤维样细胞。同时，上皮细胞亦有水肿、变性。在前弹力层缺失区，上皮细胞基底膜亦消失。

（八）前部镶嵌式角膜营养不良（anterior mosaic corneal dystrophy）

本病首先由Vogt（1930）报道一例，Valerio（1939）报道一个家族，父为带状角膜变性，子为该病。其临床表现特点为：发病较晚，视力常不受影响或仅轻度减退。自觉症状不明显，角膜感觉亦正常。裂隙灯下可见双眼角膜中央前弹力层有多发性灰色多角形或圆形混浊，混浊间角膜仍正常，犹如鳄鱼皮的镶嵌状图案。

（九）Francois-Neetens-小斑点角膜营养不良（corneal dystrophy of Francois-Neetens speckled）

Francois和Neetents（1956）描述了1种常染色体显性遗传的角膜基质营养不良，其临床特点为角膜基质层内多个散在的微小白色斑点，形状多样，从半圆形到花环样、曲线状或点状，边缘清晰，混浊间的角膜正常。病损为静止性，可见于任何年龄，无刺激症状，视力与角膜感觉亦正常。病理检查发现角膜细胞有空泡或板层小体，组织化学研究证实混浊物为氨基葡萄糖与脂质。透射电镜下显示细胞外有空泡，一些空泡含有原纤维粒物质和电子反差强的沉积物。

（十）斑点状角膜营养不良（Francois-Neetens speckled or flecked corneal dystrophy）

Francois和Neetents（1957）详尽地描述了该病的临床特点，主要表现为角膜基质层发生散在的微小白色斑点，形状多样，从半圆形到花环样、曲线状或点状不等。其他人称之为遗传性角膜斑点营养不良。

斑点状角膜营养不良可产生显著的视力障碍，而且为了恢复视敏度或减轻复发性角膜侵袭，可能最终都需要进行角膜移植。

（十一）微粒状角膜营养不良（fleck dystrophy或speckled dystrophy）

本病由Francois和Neetans（1956）首先报道，临床极为罕见。

本病多在儿童期发病或先天发病，通常双眼受累，亦可见单眼发病者。患者多无自觉症状，视力一般不受影响，常在体检时发现。主要表现为角膜基质层有散在的灰白色小斑点，其大小、形状和数量各不相同。病变可累及基质全层，但可仅局限于角膜中央部或周边部。病变为静止性，不发展，亦无复发性上皮糜烂。部分病例可伴有中央云状角膜营养不良、圆锥角膜、纤维瘤、角膜边缘皮样囊肿、弹性假黄瘤、晶状体点状混浊或角膜知觉减退。

（十二）颗粒型角膜营养不良（granular corneal dystrophy）

颗粒型角膜营养不良是Groenouw（1890，1898，1917）描述的。Groenouw（1933）描述这种疾病在一家4代中以常染色体显性方式遗传。本病有两种临床类型：Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型占60%。两型均为常染色体显性遗传，外显率为97%。目前认为本病是由于BIGH3基因突变，是某些角膜细胞不能正常合成或加工其生物细胞膜，以致在基质浅层形成异常的沉着物。

本病Ⅰ型多在童年开始发病，青春期后症状明显。临床特征为双眼角膜中央部位的实质层内有许多边界清楚、点状或线状的灰白色混浊颗粒。早期混浊位于实质浅层，随着年龄的增长可逐渐向深部及周边部实质层扩展。但距角膜缘2～3mm内的周边部角膜通常透明，且混浊颗粒间的角膜也保持透明。故患者通常可保留有一定程度的有用视力。但到30～40岁后，混浊病变之间原透明处开始变得混浊，略呈毛玻璃状，视力亦开始减退，严重者可降至0．1以下。病变发展过程中可反复发生角膜上皮糜烂而出现畏光、流泪及异物感。

Ⅱ型特点为发病较晚，多在青少年时期发病。首发症状为视物模糊，病程中一般无角膜上皮糜烂。基质层混浊斑点较大，但数量较少。随着病程的进展，混浊点可缓慢增大，但数目不再增加。晚期视力一般保持在0．3以上。

组织病理学显示角膜基质层内有境界清楚、大小不一的颗粒状嗜酸性沉着物，尤以基质浅层明显。这些沉着物用Masson三色染色呈亮红色阿辛蓝染成淡蓝色，希夫过碘酸（PAS）染色呈弱阳性，维尔赫夫染色（Verhoeff stain）阴性。电镜检查可见上皮下、基质浅层板层间及角膜细胞浆内出现高电子密度的不规则杆状或薄板状沉着物，周围有管状微丝围绕。组织化学染色证实此类物质为非胶原蛋白，内含酪氨酸、色氨酸及精氨酸等，磷脂胆碱和磷脂类含量亦较高。说明此种营养不良可能是蛋白或磷脂合成异常所致。

（十三）格子状角膜营养不良（latticc corneal dystrophy）

Biber（1890）首先描述本病，以后Haab（1899）与Dimmer（1899）亦有报道。目前本病已发现有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、ⅢA型、Ⅳ型五个临床类型，除Ⅲ型为常染色体隐性遗传外，其余均为常染色体显性遗传。其中Ⅰ型临床较常见，外显率可达100%，国内也已有多个家系报道。

本病的临床表现为：Ⅰ型多在10岁前发病，病情进展缓慢。患者常因复发性上皮糜烂而出现反复发作的眼痛、畏光、流泪和异物感等刺激症状。视力呈进行性减退。角膜改变早期为中央部角膜实质浅层条状混浊，呈分支状。以后这些条状混浊逐渐扩展增粗，并纵横交错形成网格状。早期混浊间的角膜仍保持透明，随着病情的进展，可形成中央弥漫性混浊，掩盖原有的网格状病变，仅在混浊边缘部可见格状条索。Ⅱ型为家族性淀粉样变性，多在20岁以后发病。其角膜网格状病变较细而稀少，视力损害亦较轻。患者除角膜病变外，还同时伴有全身淀粉样变性的表现如进行性脑神经及周围神经麻痹、皮肤干痒、眼睑皮肤松弛等。Ⅲ型和ⅢA型发病亦较晚，病程中多无复发性角膜上皮糜烂，角膜网格状病变较粗大，但视力损害较轻。Ⅳ型属于不典型性格子状角膜营养不良，其临床特点为角膜混浊位于深部基质层。

（十四）结晶状角膜营养不良（crystalline corneal dystrophy）

本病由Van Went（1924）首先报道，Schnyder（1927～39）作进一步报道，并确定为一独立疾病。其临床表现为：幼年发病，双眼对称受累，病情进展缓慢，早期自觉症状不明显，对视力亦无大的影响。特征性的体征是角膜中央部有一黄白色盘状或环状混浊，周边部仍保持透明。裂隙灯检查可见角膜混浊区位于Bowman膜后方的基质层前部，由许多细小彩虹色针状闪光的结晶组成，而结晶体之间的角膜仍透明或轻度混浊。基质深层和Descemet膜之前亦可有少许结晶沉积。角膜上皮表面光滑，一般无上皮糜烂发生，角膜知觉也大多正常。80%的患者同时患有角膜环与Vogt角膜缘条带。应用组织化学和电镜技术，证实这种结晶为酯化的及非酯化的胆固醇。

（十五）角膜后弹力层前营养不良（pre-descemets dystrophy）

本病由Kraupa（1924）首先报道为常染色体显性遗传，一般无明显自觉症状，视力亦不受影响。患者多在30～70岁发病，临床表现可分为四种类型：①Descemet膜前的病变：最常见，表现为角膜中央部Descemet膜前的基质内有环形或弥漫性混浊，其形态可为环状、星状、逗点状或蠕虫状，有时混浊可呈多彩性；②基质中层和深层的多形性病变：为点状和丝状的灰白色灶性混浊；③角膜粉屑状病变，表现为角膜基质深层有细小的粉屑样混浊点；④与鱼鳞病和弹性假黄瘤有关的Descemet膜前病变。病理检查证实，Descemet膜前的某些基质细胞内含有PAS阳性物质和脂质。中性脂肪和磷脂在这些部位的积聚提示此病可能与老化有关。

（十六）遗传性多形性后部角膜营养不良（hereditary posterior polymorphous corneal dystrophy）

本病由Koeppe（1916）首先报道，称为内层大泡性角膜病，此后多有报道。临床表现主要为先天发病，亦可在幼年期发病。双眼受累，但常不对称。早期一般无明显症状，大多数病例视力亦无受累。裂隙灯检查可见角膜后部Descemet膜凹陷，有成簇聚集的小囊泡和多形性混浊，伴有基质深层的混浊。用后部照明法检查某些病例的角膜后部犹如橘皮样外观。严重者可发生基质层和上皮层水肿。晚期可出现视力减退。角膜内皮镜检查可见病损处内皮细胞呈多形性且边界不清，数目明显降低并有黑区形成。病理检查可见Descemet膜增厚并有断裂，但最具特征性的改变为内皮细胞层出现异常的内皮细胞孤岛，其上的内皮细胞发生上皮细胞样改变，呈复层鳞状有微绒毛和桥粒连接等。Hogan和Bietti（1969）曾报道了另外四种病理改变：①基质深层的结节；②基质深层的环形嵴；③角膜深板层的灰色雾状混浊；④角膜滴状赘疣。

（十七）Fuchs角膜内皮细胞营养不良（Fuchs endothelial dystrophy of the cornea）

本病由Fuchs（1910）首先描述，最初认为是上皮病变，称为“角膜上皮变性”，以后认识到主要是内皮的病变。本病发病较晚，多见于老年人，女性较男性多见。常双眼发病，但多不对称。病程进展极其缓慢，可达10～20年以上。依其病程可分为3期：Ⅰ期病变局限于内皮及后弹力膜，患者无自觉症状，仅在体检时偶被发现。裂隙灯检查可见角膜中央部后表面出现尘埃状的色素小点和多个细小的、向后突起的滴状赘疣，略带青铜色。Descemet膜呈局灶性增厚并有皱褶。角膜内皮镜检查可见正常镶嵌的内皮细胞之间出现黑区。随着病情的进展，滴状赘疣可逐渐增多，并互相融合向周边部扩展，累及全角膜内皮。Ⅱ期为角膜内皮生物泵功能失代偿期。此期角膜内皮细胞密度显著减小。临床主要表现为患者视力减退，出现眼痛并进行性加剧。裂隙灯检查可见角膜水肿，角膜厚度增加并呈毛玻璃状。若角膜上皮发生水肿，可出现小水泡，进而融合形成大泡样病变，大泡破裂后可引起剧烈的眼痛。Ⅲ期为瘢痕形成期。由于角膜长期水肿，上皮下结缔组织增生导致瘢痕形成。此期角膜水肿逐渐减退，眼痛减轻，但视力已严重受损。

（十八）滴状角膜营养不良（cornea guttata）

本病的特点为无明显自觉症状，视力亦不受影响。双眼对称发病，早期角膜中央区后表面略呈金黄色，后期呈铜粉末样外观。裂隙灯检查用镜面反光照射法可见角膜中央后表面有散在的类似于Drusen的细小滴状疣，较晚期的病例角膜后表面呈“铁钻状”，并有散在性色素小点。角膜内皮镜检查可见内皮细胞大小和形态不规则，但角膜厚度和内皮细胞计数基本正常。病理检查证实，滴状疣为异常的内皮细胞产生的胶原在Descemet膜后表面呈灶性堆积所致。有人认为该病可能为Fuchs角膜内皮细胞营养不良的前驱期。