角膜炎的治疗

中医学治疗角膜新翳，其原则主要是扶正祛邪，辨证用药。中医学的五轮学说，对角膜炎的治疗有重要意义，五轮学说认为角膜属肝，白睛（球结膜及巩膜）属肺，眼睑属脾。故角膜炎的治疗，以治肝为主，但重症者，有白睛红肿时，亦需兼以清泻肺热；兼有眼睑红肿及前房积脓时，就应兼顾清脾泻胃。在具体制定治疗方案过程中，遣方组药时，往往要把病因、体质因素、局部特征、全身症状、治疗用药反应、气候环境、生活习性、病程长短、男女长幼等因素及角膜自身解剖特点等不同情况，进行综合分析考虑，方能制定出恰当的治疗方药。所以表面看来中医学辨证论治很复杂，但实际上仍有规律可循。从辨证分型论治的角度，角膜病变中医的证型常有肝经风热型、肝经实热、热毒炽盛、湿热内蕴、肝肺风热、肝肺实热、阴虚火旺、气虚邪留等。常用的治法有祛风散邪、清热解毒、清热祛湿、泻火解毒、凉血活血、补益气血、滋阴降火、退翳明目等。

其组方用药，亦有规律可循。从病因的角度，角膜炎症性混浊，中医称新翳，认为主要是风热邪毒所致，侵犯人体后随其体质及用药情况，而出现一系列病理改变。一般而言，化脓性炎症，以热毒为主，用药时注意清热解毒泻火。非化脓性炎症，多以风热为主，治以祛风清热为宜。就其体质因素而言，有阴虚体质、气虚体质、湿热体质、肝阳体质等，要选用相应的药物，如养阴、益气、祛湿、平肝等。就局部体征而言，刺激症状重者，风邪较甚，有畏光流泪者，一定要祛风邪；红肿较甚和分泌物黏稠或干结者，为热邪较盛，注重清热；坏死物多而眼痛较甚，为火毒炽盛；泪热如汤者，为肝火盛，宜重清肝火；前房积脓者，宜用知母、生石膏、大黄、天花粉清泻胃火；有新生血管者，为肝火血热，宜生地、丹皮、赤芍、桃仁等凉血化瘀。而全身症状是传统的分型论治的重要依据。久服苦寒药而病情不好转，可能是湿热蕴滞或寒凉伤胃。久雨少睛或水上井下作业者，则应注意祛湿；分泌物清稀和角膜水肿、深层混浊、亦应使用祛湿利水药。病久不愈者，常应考虑或是兼湿热，或是阴虚体质，或是兼有瘀滞，或是辨证用药欠妥当，一般多应从祛湿、养阴、化瘀等方面考虑；角膜炎症的初期，当以祛风清热解毒为主；炎症的中期，症情重者，则宜加重清热解毒。老年人患角膜炎，又常有阴虚体质、阳亢体质、气虚体质；儿童患角膜炎，应注意照顾脾胃；妇女经期患角膜炎，常应清肝解郁，古人主张丹栀逍遥散加减。常饮酒或嗜食辛辣油腻者，易致湿热内蕴，当注重祛湿清热。

根据角膜的自身生理病理特点，中医在其角膜炎性病变的治疗，用药亦有规律性。首先角膜感觉神经丰富，发生炎症后往往有疼痛、畏光、流泪等刺激症状，中医认为这些症状是风邪的表现，故角膜炎症有刺激症状者，即应重视祛风，羌活、荆芥、防风、川芎、白芷等为常用之品。而且角膜居头部，直接与外界接触，居体表，也就决定了角膜病的治疗中，祛风药最常用，应贯穿其治疗全过程。其次是角膜无血管，其炎症充血多呈暗红（标志睫状充血），自古对角膜炎的治疗，重视活血化瘀，如丹参、赤芍、当归尾、桃仁、红花等为常用之品。

西医研究角膜病的治疗原则，从某种意义上来说，主要是研究角膜炎的治疗原则。角膜暴露于外界，虽说完整的角膜上皮层和泪膜是一层良好的屏障，可防止病原微生物的侵入，但角膜上皮极易外伤而屏障作用常遭破坏，使病原微生物的感染有机可乘；况且不少全身性疾病及某些免疫性疾病亦可造成角膜炎症及其他病变；角膜邻近组织的炎症蔓延也是角膜病变的因素，所以角膜炎性病变在角膜病中占十分重要地位。

角膜病（主要指角膜炎）的治疗原则，总的指导思想是寻找并去除病因，明确诊断，有效的控制感染，增强局部及全身抵抗力，促进炎症愈合，尽量减少瘢痕形成，最大限度的恢复角膜的透明性而保持其有用视功能。

寻找病因，是明确诊断和决定治疗措施的先决条件，病因不明，治疗就无从有的放矢。查找病因，要有较丰富的临床知识和细致的工作态度，仔细询问病史，认真检查局部，例如：应用角膜裂隙灯显微镜、印痕细胞学检查刮取病灶渗出物或坏死物作镜检和培养，免疫学检查、泪液、泪膜检查，共焦显微镜及其他全身性检查，多数可寻找病因，明确诊断。

控制感染，在明确病因的前提下，针对不同的致病原因，分别用抗细菌、真菌、病毒、原虫、衣原体的有效药物。如疑为细菌感染，先采用广谱抗生素并联合用药，如庆大霉素、青霉素、利福平、氧氟沙星、氯霉素等；待培养结果和药敏报告出来后，再选用针对性强的药物。其给药途径，应优选局部给药，滴眼药和结膜下注射均不失为理想给药方式，重症者可配合全身给药，即便疑为病毒感染，亦可考虑适当用抗生素眼药水滴眼。疑为真菌感染者，选用两性霉素、咪康唑、克霉唑、金褐霉素、那他霉素等。对于基质性角膜炎者，应明确是与病毒或梅毒、结核有关，分别采用抗病毒、抗痨或驱梅治疗，同时局部斟情使用皮质类固醇进行治疗。

控制感染除上述药物措施之外，对于药物治疗无法控制感染者，手术措施亦为必要。如手术清除病灶处的坏死物，手术处理慢性泪囊炎，角膜板层移植，角膜穿透性移植，羊膜移植，结膜瓣覆盖，角膜病灶周围的结膜及其下组织的切除等，这些手术的恰当运用，有时可起到药物治疗所不能达到的控制感染和促进愈合的作用。

减轻炎症反应，注意清除结膜囊分泌物及角膜病变处的坏死物；伴有虹膜睫状体炎者，用复方托品酰胺、1%阿托品液滴眼以扩瞳；患眼进行湿热敷等措施均有利于减轻炎症反应。

促进病变愈合，应用适当的药物等措施，以保护角膜，减轻混浊，促进角膜新陈代谢，以利于病变愈合。如用谷胱甘肽、硫酸软骨素钠、胱氨酸溶液、表皮生长因子、D-成纤维细胞生长因子等滴眼，亦可口服维生素C、维生素B族、维生素A等，促进角膜上皮修复、愈合。

皮质类固醇的应用，严格掌握糖皮质激素在角膜病治疗中的适应证，对角膜病的治疗非常重要。糖皮质激素在角膜病的治疗中，是一把双刃剑，既有减轻眼组织损害及炎症反应的有利一面，更有可能使感染恶化（尤其是病毒感染和真菌感染）及不利于病变修复的弊端。故必须慎之又慎，权衡利弊。对于细菌感染致角膜炎，多数学者认为，对严重的细菌性角膜炎及眼内感染，在选用高效足量抗生素的前提下，适当配合糖皮质激素的应用，有利于减轻角膜的炎症反应，对角膜炎的治愈有利。但在抗生素无效时，不宜盲目使用糖皮质激素。对于真菌性角膜溃疡，禁止使用糖皮质激素。对于单纯疱疹病毒性角膜炎，糖皮质激素的应用至今仍存在很大分岐，多数认为糖皮质激素可破坏机体自身防御系统清除病毒感染的能力，加强病毒对角膜组织的破坏，尤其可导致角膜炎的复发。有些学者认为皮质激素可以抑制深层单疱病毒性角膜炎和新生血管的产生。一般认为单疱病毒所致的浅层型和有溃疡者（即荧光染色阳性者）禁用激素；实质层炎而染色阴性者，可用糖皮质激素滴眼；使用时以最低浓度、最少滴眼次数而又能恰当控制炎症反应为度。待病情好转后，应逐渐减少滴药次数，以致停药。而且必须同时使用有效抗病毒药物。角膜移植术的前后，均应使用糖皮质激素，手术前后在有效的抗生素应用的同时，使用适量的糖皮质激素，有利于减轻手术后炎症反应，以利角膜移植成功。一般主张在手术后1周左右开始使用糖皮质激素，依其反应情况，选用合适的浓度和滴眼次数及全身用药量。一般持续用药在1 年左右。亦有学者认为手术后即可使用糖皮质激素，对伤口愈合并无多大影响。

综上所述，中医治疗角膜炎的主要原则是：祛除病邪，顾护正气，治肝为主，兼顾脾肺，控制发展，促其修复，消翳除障，防止变症。用药方法上，强调内服药治，重视外治。常用药物有清热解毒类、利湿类、泻下类、祛风发散药、平肝药、活血药、益气养阴补药、退翳明目药等。尤其是祛风发散药、解毒药、退翳明目药，为角膜病极常用之品，几乎可贯穿角膜炎治疗的全过程。西医治疗原则是寻找并去除病因，明确诊断，有效的控制感染，增强局部及全身抵抗力，促进炎症愈合，尽量减少瘢痕形成，最大限度的恢复角膜的透明性而保持有用视功能。药物治疗与手术治疗相结合。而且目前在新技术革新的推动下，新的手术、新的抗病毒、抗感染药物层出不穷，应用于角膜病的诊断治疗方面，有了新的突破，角膜共焦显微镜为角膜病寻找病因、诊断提供了可靠依据，细菌培养、药敏，试验为治疗感染性疾病提高了疗效。如纳米技术、荧光免疫学、分子医学、基因技术及克隆技术等，将会给角膜病的诊断与治疗带来希望，甚至对目前在诊治方面的一些难题将会得到很好解决。