修复初诊口腔检查

（一）检查方法及内容

应进行详细、全面、有序的检查，避免遗漏。先整体，后局部；先一般，后特殊；先外，后内；上、下、左、右顺序进行。

1.一般检查　初诊时与患者第一次接触，应对患者进行一次大体观察，对患者的精神状态、体格发育、营养状况、行动能力等有一个基本了解。

口腔临床检查方法主要有：

（1）问诊：就患者的主诉、现病史、既往史、家族史进行询问。

主诉是患者此次就诊想解决的主要问题。

现病史应重点询问发病时间、原因或诱因、发展过程以及既往诊治情况。

既往史应着重询问与疾病相关的问题，如以往健康状况、有无其他系统疾病、有无药物过敏史、以往口腔疾病情况、饮食习惯、营养状况、职业、劳动条件等。

家族史是就某些与遗传因素相关的口腔疾病了解患者家族成员情况，为诊断提供依据。

（2）视诊：先检查主诉部位，然后检查其他部位。内容包括：

①颌面部外形：检视颌面部硬、软组织的发育情况，对称情况，有无畸形，有无颌骨前突或后缩，各部分比例的协调情况。

②开口度及下颌运动：大张口时上、下中切牙切缘间距离为开口度，正常值为3.7～4.5cm。在下颌前伸、侧向和开闭口运动时，观察其运动范围大小、运动方向是否偏移，以判断翼外肌的功能。

③牙齿、牙列、及关系：检视牙齿颜色、光泽、形态、牙位、位置、数目、萌出、磨损、龋坏、牙体缺损、有无错位牙等情况。检视牙列是否完整，缺牙数目及部位，缺隙大小，余留牙有无倾斜、伸长，邻牙间接触是否正常。检视牙弓的大小、形状，上下牙列是否有广泛的接触，上下牙列中线是否一致；上下第一磨牙是否是中性；曲线是否正常；前牙超、覆程度；息止颌间隙大小是否在2～4mm的正常范围；检查有无创伤。

④颌骨及牙槽骨：检查上下颌骨是否正常，牙槽嵴的吸收情况，拔牙创的愈合情况，有无妨碍修复的骨尖或骨突。

⑤口腔黏膜：检查口腔黏膜色泽、移动度、厚度和韧性，有无溃疡、炎症或瘢痕。

⑥系带：检查唇、颊、舌系带的形状、附丽的高低。

⑦舌：检查舌体的形状、大小及活动情况。

⑧唾液：检视唾液的分泌量、黏稠度。

⑨修复体：若患者口内已有修复体，应检查其固位、稳定、咬合、与口腔组织的密合性及对牙龈和黏膜有无刺激。

（3）探诊：使用探针对所检查组织进行探查，修复检查主要是用于探查修复体、充填物的边缘是否密合，有无悬突，有无继发龋。钝头的刻度探针用于探查龈沟或牙周袋，龈沟正常深度为0～2mm。

（4）触诊：医生用手触摸或叩压患者的病变部位，观察患者反应，用以诊断或发现病变部位。内容包括：

①牙槽骨、牙龈及黏膜：触摸检查牙槽骨有无骨尖、骨突，有无压痛；挤压牙龈检查有无渗出物；触摸黏膜，检查其厚度、移动度。

②颞下颌关节区：同时双侧触诊，嘱患者作张闭口运动及侧前伸运动，来检查双侧髁突活动的对称性、活动度，及有无疼痛、疼痛部位、性质等；用手指触诊外耳道前壁，在患者作正中咬合时检查双侧髁突冲击强度是否一致；触诊咬肌和颞肌，检查有无压痛及部位，检查其收缩的强度和对称性。

③牙齿：触摸检查正中咬合时牙齿震动度，了解有无早接触；若有早接触，可用咬合纸或蜡片来确定。

（5）叩诊：口镜或镊子柄叩击牙冠，根据患者对叩击牙有无疼痛及疼痛轻重来判断牙周膜有无急慢性炎症。叩击时注意叩击力度一致，从远离可疑患牙处开始，注意与邻牙和同名牙对比。

（6）听诊：用耳或听诊器检听患部，如颞下颌关节区在开闭口运动时，有无杂音如摩擦音、捻发音、破碎音、双声、多声，用于判断障碍、颞下颌关节结构紊乱或关节器质性病变。

（7）测诊

①牙齿松动度测诊：牙齿松动度检查是用镊子夹持牙冠作颊－舌、近－远中、-龈向摇动，观测牙齿松动度。松动度的记录方法有两种（表2-1）。

表2-1　松动度的记录方法

②面部测诊：使用量具测量面部各部分的解剖比例关系。

2.特殊检查

（1）X线检查：X线牙片及曲面断层片用于检查牙齿有无龋坏、其部位和范围；有无根尖周病变，有无根折；了解牙髓腔形状、牙根数目、形态、长短及根充情况；了解牙周膜情况及牙槽骨吸收破坏情况；检查有无阻生牙、多生牙、埋藏牙或先天缺牙，缺牙区有无龈下残根；薛氏位X线片用于了解颞颌关节凹、髁突的形状和两者的位置关系；头颅定位片用于分析颅、、牙的形态、位置及相互关系。

（2）牙髓活力检查：常用方法有温度检查法和电流检查法。温度检查法是将牙胶烤热至手触略感发烫时，放于被检牙的面或颊颈部观察反应；电流检查法是使用牙髓活力计先检测正常邻牙或同名牙，再检测患牙，将两个数值进行比较来判断患牙活力。

（3）模型检查：对口腔内检查的一种补充，便于仔细观察，并可在架上进行分析研究，制定修复体设计及治疗计划。

（4）其他检查：据需要可选择力测定、咀嚼效率测定、下颌运动轨迹检查、肌电图检查等。

（二）病历记录

病历是医学的宝贵资料，是疾病诊断、治疗、预后及预防的重要依据。

1.病历记录要求　真实、完整、准确。

2.病历记录内容

（1）一般项目：包括姓名、年龄、性别、民族、籍贯、婚否、职业、住址、通信地址、电话号码及就诊日期。

（2）主诉：简明扼要，由部位、症状、时间及患者的主要目的和要求构成。

（3）现病史、既往史、家族史：内容及要求同前。

（4）口腔检查：上述检查方法和内容，将检查结果全面且有重点地记录。

（5）诊断：明确诊断的为确诊，不能确诊的可用初步诊断或印诊。

（6）治疗计划和修复设计：根据治疗内容的轻、重、缓、急，按顺序列出治疗计划；用文字或图标记录修复设计。

（7）治疗过程：记录每次治疗的时间、内容和效果。

3.病历记录形式　病历记录的形式主要有两种，一种是按检查内容有重点地逐项书写，其中可结合绘图和表格；一种是制成表格，详细罗列检查内容及资料，医生根据检查结果逐项勾划、填写或绘图。