根管治疗术

根管治疗术（root canal therapy，RCT）是通过预备、消毒和充填等步骤，消除来自根管的刺激源，利用尖周组织血运丰富，修复、再生力强的特点，治疗牙髓坏死或尖周病的方法。RCT方法的出现使失牙率大大下降，许多牙髓坏死或尖周病患牙得以保存，提高了患者的生活质量。RCT的目标是：治愈牙髓坏死或尖周病，保存患牙，恢复其功能。尽管目前RCT的技术水平在不断提高，新概念、新观点、新的器械材料在不断出现，但RCT总的原则没有改变，这就是：去除根管内的细菌和死髓；形成从根管口到根尖部牙本质－牙骨质界一个光滑的圆锥形或扁圆形根管；用生物相容性好、不溶解的材料充填根管。这些原则落实在具体操作上，就是3个步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。

（一）适应证

主要包括：牙髓坏死、坏疽；慢性根尖周炎；有窦道的急性根尖周炎。随着RCT基础理论、技术方法、器械材料等方面的发展，使得RCT的适应证不断扩大。然而在进行RCT之前一定要全面了解病史和细致检查，结合患者的身心状态、医生的技术以及设备条件等，对疗效进行预测，从而作出患牙是否值得进行RCT的决策。一般来说，判断一个患牙能否通过RCT获得满意的预后，应考虑以下因素：牙体、牙周情况，牙根发育情况，根管形态，咬合以及修复设计等等。

（二）方法

1.根管预备　去除所有的牙髓组织和细菌，使根管呈一定的形状（如光滑的漏斗形），以便进行根管充填。

（1）根管预备的前期准备：包括降低牙尖高度、去除不良修复体、去尽龋坏组织、彻底揭除髓室顶、充分暴露根管口。

（2）确定根管口位置：通常确定根管口位置很容易，但有时虽然开髓良好，也很难确定，主要原因是髓腔和根管钙化。此时可以用慢速小球钻慢慢磨除根管口上方钙化的牙本质，或者用G-G钻扩大根管口，必要时可以采用染色法进行确定。

（3）根管内容物的清理：对于整条的成形牙髓可以用倒勾髓针将之取出；对于腐败的不成形的牙髓可以用光滑髓针或10号H形锉将之捣碎后，用3%双氧水和生理盐水将其冲洗出；对于根管内原来充填的牙胶，可以用少量氯仿溶解后再清理；对于根管内断针，则应根据其部位进行相应的处理（后文详细说明）。

（4）工作长度的确定

①感觉法：即根据术者的手感和患者痛感来确定器械是否到达根尖孔的一种方法。中国人的恒牙长度一般在20mm左右，有一定临床经验的医师对前、后牙，上、下牙长度的差别有基本概念，又多有X线片作参考，对所治牙的长度大体上可以把握，以此为依据，当器械进入根管接近这个深度时放慢速度，同时，体验手指上的感觉，有无阻力、有无落空感等，仔细观察患者的表现，有无面部抽搐、躲避动作、叫喊等疼痛反应。这一方法固然简便，但不适于根管狭窄和根尖孔敞开的牙，术者临床经验的多少和患者痛阈的高、低等都会影响其准确性。

②X线片法：X线片是根管工作长度判断的重要依据，就是采用其他方法测量根管工作长度也往往需X线片作参考，尤其是插针X线片法。

③电测法：用根管长度电测仪测量根管长度，是一种科学而准确的方法。

（5）根管的扩大：目的是扩锉感染的根管壁，使根管成为近似圆锥的形状，以便于根管充填，其具体方法有：

①标准法：标准法要求每根锉或扩孔钻都要在根管内完全达到工作长度，根管扩大到器械尖端附近几毫米处见到白色刮屑后，再扩大2～3号器械为止。此法对直的根管效果相当好，但对弯曲根管不太合适，因为随着器械号码的增加，器械的韧性降低，这在弯曲根管就会造成一些常见的缺陷：台阶、肘形台阶（elbow）、根尖敞开、侧穿、牙本质屑栓形成以及因破坏了根管缩窄处而失去工作长度。

②逐步后退法：逐步后退法是针对弯曲根管预备而出现的方法，先将根管的根尖部分扩大，使根尖终锉号码达到25或30号，然后每换大一号的器械，其进入根管的长度就减少1mm，这就使根管呈漏斗形了。在更换器械之前，都要用根尖终锉深入根管至工作长度，以清除聚集在根管的根尖部分的碎屑。

③逐步深入法：逐步深入法的特点是先扩大和清理冠方根管，然后扩大和清理根尖部分根管；主要优点是：使到达根管尖1／3的通路更直些；可避免根管的冠2／3处的阻力，使根尖部分根管的预备能更快更有效地进行；在根尖部分的根管预备之前，大量的牙髓组织和细菌已被去除，这就大大减少了根管内容物被推出根尖孔造成尖周感染的机会，从而降低了根管预备后疼痛的发生率；由于冠方根管先被扩大，有利于彻底冲洗根管。

④平衡力法：平衡力法的特点是：器械以反时针旋转为主扩大根管，是另一种针对弯曲根管采取的方法。用的是一种尖端无切削能力的、韧性好的锉。将锉伸入根管至感到有轻微的阻力为止，然后顺时针旋转90°以切削牙本质。在不向根尖方向施加压力的情况下逆时针方向旋转360°切削。这种顺时针进入、逆时针切削的动作交替，至达到根管工作长度为止。根尖的压力大小是这样掌握的：刚好使逆时针旋转的锉不致旋出根管。此法与标准法截然不同，需要练习。这种方法可使弯曲根管在工作长度内扩大到55号而不改变根管的初始形态。

⑤弯曲根管预备法：弯曲根管预备法的要点是避开弯曲根管的内侧壁以免侧穿。最常出现侧穿的是上颌磨牙的近颊根和下颌磨牙的近中根。此法适于中度到重度弯曲的根管。最近，由Senia和Wildey设计制造出一种韧性器械，称SW器械，这种器械有3个特点：一是尖端约2mm长的切削槽变成了无切削能力的引导头（pilot），这个引导头因为缩窄、无刃，故不与根管壁接触，只起引导器械进入根管的作用，而不会造成根管壁的过度切削，这就避免了根管侧穿的发生；二是改变有切削能力的工作段，利于对切削部位更好的掌握；三是光滑的杆部直径细而无锥度，杆部的直径变小以增加其韧性，降低了器械折断的可能性。

（6）根管冲洗：根管预备过程中要保持根管的湿润，每根器械用毕都要用足够的冲洗液冲洗根管。次氯酸钠液是最有效的冲洗液之一，其杀菌作用和溶解有机物的作用明显。目前较为常用的冲洗液还有3%过氧化氢液、甲硝唑溶液、生理盐水、EDTA等。

2.根管消毒　根管预备结束后，根管内的细菌、坏死牙髓组织和根管内壁的感染物大部分已被去除，但牙本质小管深层、副根管和根管侧支等器械和冲洗液达不到的微细结构内还有残余的细菌，如果再经过根管消毒这一步骤，可通过进一步控制微生物、缓解疼痛、减少尖周组织的炎性渗出等作用巩固和加强根管预备的效果，并为下一步的根管充填创造条件，提高RCT的成功率。

最常用的根管消毒方法是药物消毒（如甲醛甲酚合剂、木馏油、抗生素等），此外还有激光消毒、微波消毒、超声波消毒方法等。

3.根管充填　根管充填的目的是机械堵塞根尖孔，并有持久缓慢的消毒作用。充填时机为无明显自觉症状、无明显叩痛、无恶臭及无大量渗出物等急性尖周炎症状。充填方法有：

（1）根管糊剂牙胶充填法：本法最大的优点是操作简单，因而至今仍在广泛使用；缺点是因多数根管糊剂是可溶性的，根充完成一段时间后有可能部分溶解而出现缝隙，因此，在充填时应加用牙胶尖进行侧方加压，使糊剂尽量紧贴根管壁。

（2）牙胶尖的热加压法：侧方加压法、垂直加压法和注入法。

（三）注意事项

1.不正确的操作会使牙本质碎屑阻塞根管，还可能造成根管壁上的台阶。

2.RCT治疗期间或术后，少数患者会出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等急性症状，最常见的原因是根管预备时器械和根管充填物超出根尖孔、将根管内容物推出根尖孔以及根管冲洗时压力过大；或者冲洗液或封药的成分过于刺激等。

3.在操作过程中必须全神贯注，严防根管器械落入食管和气管。