消化道溃疡

消化道息肉合并消化道溃疡比较常见，有时见于消化道溃疡用大剂量质子泵抑制剂治疗后发生，有时在初诊时二者同时发现。消化道溃疡少数患者和消化道息肉部分患者一样发病可以没有症状，或者一旦发病就出现出血。但大多数患者是以中上腹部疼痛起病。同时伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。

【临床表现】

1．中、上腹部疼痛　中、上腹部疼痛呈慢性、节律性、季节性与周期性。疼痛性质为钝痛、烧灼痛或饥饿痛，局限于中上腹部。

（1）慢性：由于溃疡发生后可自行愈合，然而愈合后以好复发，有相当一部分病人经反复发作进入慢期，故常有上腹疼痛反复发作的特点，整个病程平均6～7年，有的可长达10～20年，甚至更长。

（2）节律性：是指疼痛出现与消失的规律性，这种规律性与胃的充盈和排空有关，与胃酸的分泌大致平行。在一天中，凌晨3点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛；十二指肠溃疡的疼痛好发于二餐之间，持续不减直至下餐进食或制酸药物后缓解，称为“饥饿痛”，有部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜痛，称为“夜间痛”；胃溃疡的疼痛的发生不规律，常在餐后1h发生，经1～2h后逐渐缓解，直至下餐进食后再出现上述节律，常称为“饭后痛”。

（3）季节性：全年都可发作，但以春、秋季节发病较多。

（4）周期性：这是溃疡性疼痛的一个特点。所谓周期性疼痛是指疼痛持续数日数周或数月后，有数月或数年一段时间无疼痛，尔后又复出现上述疼痛表现。

2．恶心呕吐　常与进食有关，反酸、嗳气、心嘈、腹胀、烧心也很常见。

3．腹背部压痛点　溃疡活动期间则常可触及中上腹压痛点，一般为钝痛性质，范围约指头大。胃溃疡压痛点常位于前正中线脐上方偏左；十二指肠溃疡则位于前正中线脐上方偏右。还有部分患者可在背部第10～12胸椎旁触及压痛点，亦为溃疡活动的标志。如压痛位于脊柱左旁，提示为胃溃疡；如压痛位于脊柱右旁，则提示幽门或十二指肠溃疡。

【并发症】

消化道溃疡主要有四大并发症，即大出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

1．大出血　以呕血和黑粪为主，有20%～25%的患者可发生大出血，十二指肠溃疡多于胃溃疡。大出血的患者有以下几种表现：

（1）疼痛的改变：若溃疡剧痛突然缓解预示可能发生出血。

（2）心慌：由于失血，机体为了保证有效血容量，即代偿性加快心脏射血次数，引起心率增快，患者自我感觉心慌。

（3）出冷汗：若溃疡大出血时，循环血不足，这时外周血管收缩，使血液集中供应心、脑、肺、肾等重要器官。此时患者四肢及皮肤湿冷，出冷汗等现象。

（4）恶心：溃疡出血时，由于胃内积血，通过神经反射，患者明显感到恶心不适。

溃疡出血若速度慢，出血量＜400ml时，患者仅表现为逐渐出现的贫血和大便潜血阳性。若短时间内大量出血，患者不仅表现为呕血和黑便，而且由于血容量锐减而致头痛、头晕、眼花、口渴、心悸、四肢湿冷、血压下降，甚至休克死亡。

2．穿孔　急性穿孔的发生约占消化性溃疡病例的5%～10%。男性比女性多见；十二指肠急性穿孔比胃溃疡多见。急性穿孔后胃内容物流入腹腔导致急性弥漫性腹膜炎，故属急症。

（1）诱发因素

①精神状态：战时或突击完成任务时，由于过分紧张的工作、饥饿、胃酸分泌过多可使溃疡病恶化而发生穿孔。

②压力增加：由于饮食过饱或从事重体力劳动，可因腹内压力突然增加，引起胃壁薄弱处穿破。

③药物作用：长期服用水杨酸制剂或激素者，易引起溃疡急性发作，甚至穿孔。

④失眠、劳累：可增加迷走神经的紧张度，使溃疡恶化。

⑤吸烟与饮酒：吸烟可直接刺激胃黏膜，乙醇可以破坏胃黏液和黏膜屏障，降低黏膜对胃酸侵蚀的抵抗力，促进穿孔。

⑥职业：汽车司机、战场上的军人和外科医师等，容易发生溃疡穿孔。

（2）主要表现

（1）剧烈腹痛：急性穿孔时，腹部可突然出现刀割样或撕裂样剧痛。疼痛起始于右上腹或中上腹，然后弥漫全腹。腹痛可因咳嗽、翻身等动作而加剧，故病人多采取侧卧弯腰、两腿蜷曲的体位。如穿孔漏出物流到右下腹，可误诊为急性阑尾炎穿孔。

（2）恶心、呕吐：约半数的患者可出现恶心、呕吐、但呕吐物不多，如病情发展导致肠麻痹，呕吐会逐渐加重。

（3）休克：病人出现烦躁不安、面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，体温下降，脉搏加快，血压下降。

（4）高热：穿孔后1～2d，如得不到及时诊治，病性加重，出现高热、呼吸急促、脉搏细速，出现肠梗阻、败血症感染性中毒性休克等危重情况，甚至死亡。

（5）腹膜刺激症：压痛、反跳痛、腹肌紧张为急性腹膜炎膜刺激征的三大典型体征。

（6）膈下积气：溃疡穿孔后有胃内容物流入腹腔，同时也有气体自穿孔处进入腹腔，气体往上向膈下积聚，称之为膈下积气。通过X线透视可见病人有游离气体，可证实穿孔存在。

（7）肠鸣音减弱：胃穿孔后肠鸣音减轻或消失。

3．幽门梗阻　大多由于十二指肠溃疡引起，但也可发生幽门前及幽门管溃疡。幽门梗阻者约80%～90%有溃疡病史。

（1）呕吐：病人上腹饱胀不适，尤以饭后为甚，常伴食欲减退、嗳气等。呕吐是幽门梗阻的主要症状，多于餐后30～60min后发生。呕吐次数不多，约每隔1～2d／次。一次呕吐量可超过1L，内含发酵宿食。

（2）消瘦：病人可因长期、多次呕吐和进食减少而致体重明显减轻。但不一定有腹痛，如有腹痛则较多发生于清晨，且无节律性。因多次反复大量呕吐，病人可出现呼吸短促、四肢无力、烦躁不安，甚至发生手足搐搦症。

（3）腹部震水音：空腹时腹部饱胀和逆蠕动的胃型及上腹部震水音，是幽门梗阻的特征性体征。

4．癌变　消化性溃疡癌变至令仍有争论。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2%～3%。但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。消化性溃疡癌变早期症状无特异性，故易被忽视，凡中年以上患者若出现下列情况时应高度警惕。

（1）严格内科治疗4～6周，症状无好转者。

（2）无并发症而疼痛的节律性消失，食欲减退、体重明显下降。

（3）粪便潜血试验持续阳性，并出现贫血者。

（4）以往服药后疼痛很快缓解，而再服抗溃疡药物无效。

（5）X线钡餐或胃镜检查不能除外胃溃疡恶变者，应定期复查X线钡餐和胃镜检查。

（6）胃溃疡恶变后常伴有低热，即所谓“肿瘤热”。

【内镜检查】

1．溃疡灶　呈圆形或卵圆形，边缘整齐，底部平整，表面覆盖白苔，周围黏膜出血水肿，愈合期或瘢痕期见溃疡缩小至消失，黏膜皱襞纠集。

2．溃疡出血　可见病灶渗血，或有血块、血痂、苔膜剥脱，或见到裸露的血管。

3．幽门梗阻　可见大量胃内容物潴留，幽门充血水肿，幽门前区或球部有活动性溃疡病变或瘢痕挛缩而变性。

【治疗】

治疗的原则是：消除症状，促进溃疡愈合，防治并发症和预防溃疡复发。

1．一般治疗　饮食以吃易消化食物，避免刺激性食物。生活要有规律，避免过度紧张、劳累。忌烟酒。

2．药物治疗

（1）制酸剂可选用镁铝合剂、复方氢氧化铝或碳酸氢钠。

（2）H2受体拮抗剂可选用西咪替丁200mg，3次／d，400mg／晚或雷尼替丁150mg，2次／d，或法莫替丁20mg，2次／d，或尼扎替丁150mg，2次／d，治疗6～8周为1个疗程，改维持量。一般要3～4个月。

（3）质子泵阻滞剂奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg，或泮托拉唑40mg，2次／d，6～8周为1个疗程。

（4）胃黏膜保护剂可选用枸橼酸铋钾2片，2次／d，或硫糖铝1g，2次／d。

（5）抗Hp治疗抗生素抗Hp治疗消化性溃疡的进展：①呋喃类：呋喃唑酮（FZ），不但有良好的近期促溃疡愈合作用，而且具有较好的远期疗效；②青霉素类：羟氨苄西林（AM）有良好的杀Hp作用，AM对Hp的清除率为61%～100%，但Hp根除率多在20%～30%。AM与铋剂及甲硝唑合用，其Hp根除率65%～100%；③硝唑咪唑类：甲硝唑对十二指肠及胃溃疡均有效，实验提示甲硝唑除某些消除Hp外，还有保护胃黏膜，促进上皮细胞增生作用，配合铋盐及AM效果更好；④大环内酯类：红霉素对Hp的根除率不超过7%；红霉素与铋盐合用对Hp根除率为65%。克拉霉素其Hp根除率达40%～60%；⑤喹诺酮类：氟呱酸对Hp根除率不超过10%。⑥四环素类：单独应用时Hp根除率不超过5%。⑦其他：庆大霉素对Hp清除率为50%。黄连素与庆大霉素相似，对Hp清除率为53%。

3．并发症处理

（1）大出血：积极进行内科对症治疗，不能控制者即考虑手术治疗。

（2）幽门梗阻：炎性梗阻先禁食、洗胃、应用甲氧氯普胺，H2受体拮抗剂等。上述治疗症状不能缓解者或瘢痕挛缩引起幽门梗阻者应手术治疗。

（3）穿孔或癌变：均应及早手术。

（4）手术治疗：适用于：①顽固性或难治性溃疡；②难以控制的大出血；③非手术治疗无效的幽门梗阻；④溃疡穿孔；⑤胃溃疡癌变；术前应进行胸部X线片、肝胆等检查，了解有无癌的转移扩散情况。