人工呼吸机的使用

【实验类型】　基本型实验。

【目的与要求】

1．掌握人工呼吸机的操作技术。

2．熟悉人工呼吸机使用的适应证、禁忌证及常见并发症。

【知识链接】

1．机械通气的概念与分类　机械通气指患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，用人工机械装置的通气代替、控制或辅助患者呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸做功、维持呼吸功能等目的。机械通气主要包括使用简易呼吸器及人工呼吸机两种方式，简易呼吸器是一种临时性的机械通气方式，人工呼吸机是临床最常用的机械通气方式。

2．使用人工呼吸机的适应证

（1）严重呼吸衰竭和呼吸窘迫综合征（ARDS）患者经积极治疗，情况无明显改善甚至恶化者。

（2）成人呼吸频率＞35次／min，或呼吸不规则或自主呼吸微弱或者消失。

（3）严重低氧血症PaO2≤50mmHg，且经过高浓度给氧仍≤50mmHg。

（4）阻塞性通气功能障碍，如COPD急性加重等，PaCO2进行性升高，pH动态下降。

（5）限制性通气功能障碍，如间质性肺疾病等。

（6）肺实质病变，如重症肺炎等。

（7）心肺复苏，任何原因引起的心跳、呼吸骤停进行心肺复苏时。

（8）需强化气道管理者，如需保持呼吸道通畅，防止窒息和使用某些呼吸抑制药物时。

（9）预防性使用，如心、胸外科手术短期保留机械通气以帮助患者减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，促进术后恢复。

（10）神经-肌肉系统疾病，如重症肌无力、吉兰-巴雷综合征（格林巴利）等。

3．使用人工呼吸机的禁忌证

（1）严重肺大疱和未经引流的气胸、支气管胸膜瘘。

（2）低血容量休克。

（3）心肌梗死。

（4）大咯血。

（5）肺组织无功能。

4．常见并发症及护理

（1）气管导管阻塞：应加强气道湿化，保持呼吸道通畅，定时吸痰。

（2）气管导管脱出：导管妥善固定，护理过程中注意加强保护。

（3）气管黏膜损伤：为防止气囊对气管壁压迫而造成缺血坏死，气囊应定时放气，每日1～2次，每次20～30min。

（4）呼吸道感染：是使用呼吸机时最常见的并发症。应加强消毒隔离工作，在操作过程中严格执行无菌技术，加强对患者感染的预防与护理，包括防止发生误吸，加强口腔护理、人工气道护理等。

（5）低血压：使用人工呼吸机正压通气，特别是吸气压力过高或PEEP值设置过高时会使胸腔压力增高，导致回心血量减少，而易出现低血压。应适时调整压力指标，并保证有效的循环血量。

（6）与参数设置不当有关的并发症：包括通气不足或通气过度、气压伤、氧中毒等，应根据患者一般状况及血气分析结果对呼吸机的参数进行合理调整。

5．机械通气常见的通气模式

（1）控制通气：包括容量控制和压力控制两种。适用于没有自主呼吸、呼吸中枢抑制、呼吸肌疲劳及麻醉程度过深等。

（2）辅助控制通气：适用于有自主呼吸的患者，且自主吸气能够触发呼吸机送气。

（3）间歇指令通气和同步间歇指令通气：适用于有自主呼吸但自主呼吸较弱不能满足机体通气需要的患者。

（4）压力支持通气：用于有自主呼吸患者，使用该种通气模式可以有效减少呼吸做功，减轻呼吸肌疲劳。

（5）持续气道正压（CPAP）通气：用于有自主呼吸，同时常规给氧无效的低氧血症（如ARDS）、肺炎、肺水肿、COPD患者、大手术后预防或治疗肺不张。

（6）呼吸末正压（PEEP）：严格说PEEP不是通气模式，而是一种通气功能，可以附于其他的通气模式上，作用与CPAP基本相同，但可用于无自主呼吸患者。

6．呼吸机主要的通气参数设置

（1）呼吸频率（R）：正常呼吸频率为16～20次／min，但使用呼吸机时一般主张呼吸频率为12～15次／min，主要是适当减少呼吸频率可以减少无效腔通气量。

（2）吸呼比或吸气时间：正常呼吸的吸呼比为1／（1．5～2）。根据吸呼比可以计算出吸气时间。正常呼吸的吸气时间等于一个呼吸周期时间1／（2．5～3）。

（3）潮气量（TV）或分钟通气量（MV）：可根据患者的体重进行TV的设置，一般8～15ml／kg（平均10ml／kg）。

MV＝TV×R或3．5～4．5L／（kg体重×m2体表面积）

肺泡每分钟有效通气量＝MV-R×无效腔量

（4）吸入气氧浓度（FiO2）：FiO2的设置应依病情需要而定。在机械通气之初或存在低氧血症时可以给予高浓度氧，甚至可以短时间内吸入纯氧，但一般吸入纯氧时间不应超过30min，应根据PaO2结果来调节FiO2，维持PaO2在60～90mmHg，尽量减低FiO2，避免氧中毒，如FiO2＞60%才能维持PaO2＞60mmHg，应考虑使用PEEP。

（5）通气压力：对于定容型呼吸机不需设置通气压力。对于定压型呼吸机通气压力与潮气量直接相关，设置通气压力阈值应高于维持潮气量所需压力，通常15～20cmH2O，气道压力过高可产生气道损伤。

（6）加温湿化器温度：一般温度设置于34～36℃或低于体温2℃。

（7）报警限

①压力报警：上限为高于峰压5～10cmH2O；下限为保证吸气的最低压力。

②容量报警：以设定的TV或MV上下10%为报警限。

③FiO2报警：以设置FiO2的上下10%～20%为报警限。

（8）其他：有自主呼吸的患者应根据患者自主呼吸的力量大小来设置触发灵敏度，通常为-2～-4cmH2O。根据患者病情确定是否使用PEEP功能和设置PEEP值。

【实施方案】

1．护理评估

（1）患者的手术史、诊断、主要症状与体征、生命体征、呼吸功能及血气分析结果。

（2）患者的心理反应与合作程度。

（3）患者的家庭经济状况及加入医疗保险情况。

2．护理计划

（1）护士准备：洗手，戴口罩。检查人工呼吸机、中心供氧装置、中心压缩空气装置或空气压缩机、负压吸引装置等的功能状态及呼吸机管道连接是否完好。加温湿化器内注入适量的蒸馏水。将人工呼吸机推至患者床旁。根据患者的病情明确呼吸机与患者的连接方式。向患者／家属介绍使用人工呼吸机的目的。

（2）患者／家属准备：了解使用人工呼吸机的目的及重要性，签署知情同意书。

（3）用物准备：人工呼吸机、中心供氧装置、中心压缩空气装置或空气压缩机、人工模拟肺、蒸馏水、气管插管或气管切开用物、吸痰管、负压吸引器或中心负压吸引装置、生理盐水、注射器、治疗碗、无菌镊子、胶布、听诊器、口腔护理包、污物桶等。根据需要备牙垫、换药包、消毒剂、电源插座、简易呼吸器、抢救车及抢救物品等。

（4）环境准备：空气洁净、温湿度适宜的隔离环境。

3．实施

（1）连接负压吸引装置与吸痰管，打开负压，吸取少量生理盐水冲洗吸痰管。

（2）配合医师行气管插管或气管切开术，建立人工呼吸机与患者的有效连接方式，吸净患者气道内血液、痰液等，使呼吸道通畅。

（3）人工气道固定

①气管插管导管固定：先将导管与牙垫固定，再将外露部分固定于颊部，防止因导管上、下滑动损伤气道黏膜及滑入一侧支气管。

②气管切开导管固定：系带的松紧应以仅容纳一个手指为宜，打死结，以免自行松开而导致导管脱出。

（4）连接压缩氧气与压缩空气的供应管道，打开人工呼吸机电源开关，根据患者病情需要选择适宜的通气模式与通气功能，设置呼吸机的各种参数。

（5）连接呼吸机与模拟肺，检查呼吸机的通气模式与参数设定是否符合要求，并进一步检查呼吸机的功能状态。

（6）将呼吸机与患者的通气导管连接，开始进行人工呼吸机机械通气。通气过程中密切监测患者的胸廓起伏情况、呼吸道分泌物情况、气道压力、呼吸功能、经皮脉搏氧饱和度测量结果、呼吸音听诊情况及患者自主呼吸与人工呼吸机是否同步等病情变化，如出现异常情况应及时通知医师，并协助进行处理。根据患者病情变化及血气分析结果调整呼吸机参数指标。

（7）通过人工呼吸机的加温湿化器或定时气管内滴入生理盐水等方法保持气道空气温暖湿润，根据气道分泌物、肺部听诊及人工呼吸机的报警情况等提示及时进行吸痰，配合体位变换及背部叩击等方法保持患者呼吸道通畅。

（8）通气导管气囊护理：注意观察气囊的充盈程度，并定时放气，减少对气道黏膜长时间压迫而致局部缺血坏死。每次气囊放气前，须充分吸尽气囊周围分泌物，气囊放松时可适当增加通气量，防止因气囊放松而致通气不足。

（9）感染的预防与护理：每天口腔护理2次；气管切开患者应进行伤口护理；及时倾倒呼吸机管路的冷凝瓶内积聚的冷凝水，防止液体反流。一般情况，呼吸机管路72h更换1次。

（10）呼吸机撤离：当患者的原发病得到有效控制，全身状况稳定时应及时撤机。对病情较轻、使用人工呼吸机时间较短的患者进行试验性停机，并给予低流量吸氧，如无明显异常直接撤离呼吸机。对于长时间使用呼吸机的患者，可通过间接脱机或使用同步间歇指令通气与压力支持通气等通气模式进行过渡，直至患者完全撤机。

（11）断开人工呼吸机与患者的连接。关闭呼吸机电源，停止供应压缩空气与压缩氧气。气囊放气，充分吸痰后拔除气管导管，给予低流量吸氧。

（12）拆除呼吸机管路，进行消毒、清洗，晾干后备用。

4．护理评价

（1）物品准备齐全，能够很好地与医师配合为患者建立人工气道及合理使用人工呼吸机。

（2）患者痰液吸出及时，呼吸道通畅，不发生呼吸机相关性肺炎。

（3）患者使用人工呼吸机后呼吸困难缓解，不发生人机对抗现象。

（4）及时配合医师处理使用人工呼吸机过程中的异常情况。

表6-2　人工呼吸机使用考核评分标准

（续　表）

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