生殖细胞畸胎瘤能彻底治愈吗

【临床表现】

生殖细胞瘤(germinoma)在颅内主要见于松果体区及鞍上区,也可发生在基底节和丘脑,个别还可以见于额颞叶深部脑实质。松果体生殖细胞瘤常见于男性,鞍区生殖细胞瘤多见于女性,基底节及丘脑生殖细胞瘤最常见于男性儿童。肿瘤直径3~5mm,与松果体区生殖细胞瘤比较,基底节、丘脑区出血、囊变较为常见。松果体区的生殖细胞瘤由于易压迫中脑导水管而引起颅内高压,鞍区附近的生殖细胞瘤可产生颅内高压、视力障碍、尿崩、性早熟及性发育障碍等症状,丘脑及基底节区域的生殖细胞瘤常出现偏瘫、癫、性格异常、智力下降及意识障碍症状等。

【影像学诊断与鉴别诊断】

1.X线 一般无明显特征性改变,偶可见砂粒样或碎屑样钙化。

2.CT ①颅内好发部位见等或稍高密度的肿块,肿瘤边缘不规则,边界欠清晰,部分肿瘤可见碎屑样钙化;②肿瘤可侵犯脑实质组织,脑室壁或沿蛛网膜下腔播散;③增强扫描呈中等以上程度的强化,其内可见小的囊变和坏死区;④可压迫脑脊液通路,引起梗阻性脑积水(图2-26)。

图2-26 生殖细胞瘤

CT平扫鞍上区略高密度肿块,增强扫描明显强化并沿两侧脑室播散

3.MRI T 1 WI序列呈稍低于脑实质的信号,由于小的囊变存在,信号常欠均质,T 2 WI序列肿瘤实质接近或稍高于脑灰质,小囊变区呈高信号斑点,肿瘤整体呈不均质信号,增强扫描多呈不均质强化。

4.鉴别诊断

(1)颅咽管瘤:肿瘤囊腔较大,肿瘤钙化范围也较大,典型者可见蛋壳样钙化。

(2)垂体瘤:一般主要位于鞍区,在鞍上和鞍区以下均可扩散,通过MRI矢状位可以明确观察。生殖细胞瘤一般垂体呈压迫状改变,垂体瘤患者正常垂体结构消失,被瘤体取代。

(3)胶质瘤:发生于基底节-丘脑区的生殖细胞瘤与脑深部的胶质瘤有时较难鉴别,胶质瘤通常单发,瘤内囊变、坏死区较大,一般无钙化,极少有室管膜或基底节播散。

(4)淋巴瘤:多见于中年以上患者,基底节区为好发部位,肿瘤多呈圆形或类圆形,很少发生囊变、坏死,此外,淋巴瘤在CT及MRI增强扫描时明显强化为其特点。

【病理学表现】

按照WHO肿瘤分类标准(2007),颅内生殖细胞肿瘤(germ cell tumors)分为以下几类:生殖细胞瘤(germinoma)、胚胎性癌(embryonal carcinoma)、卵黄囊瘤(yolk sac tumor)、绒毛膜癌(choriocarcinoma)、畸胎瘤(teratoma,包括未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤和畸胎瘤恶性变)和混合性生殖细胞肿瘤(mixed germ cell tumors)。生殖细胞肿瘤常为实性包块,也可有小的囊性变,肿瘤质软,脆,棕-白色。常无明显的坏死和出血,如果有,则提示存在较恶性的生殖细胞成分。绒毛膜癌的特征性病变是广泛的出血性坏死;卵黄囊瘤可见果冻样的黏液样物质聚集;畸胎瘤含黏液性囊腔、脂肪、软骨结节或骨片,中枢神经系统畸胎瘤罕见含牙齿和毛发。

1.生殖细胞瘤(germinoma) 瘤细胞像原始生殖细胞,核大,泡状,核仁明显,胞质透明,富含糖原,核分裂象易见,但坏死少见,呈片状或小叶状分布,瘤细胞巢间为薄层纤维性间隔,间质常有多少不等的小淋巴细胞——主要是T辅助/T抑制淋巴细胞浸润,有些生殖细胞瘤可见大量淋巴样或淋巴母细胞反应。少数病例可含合体滋养层巨细胞,这不作为诊断绒毛膜癌的证据,但存在该细胞意味着比纯生殖细胞瘤易复发。一些生殖细胞瘤可出现结核结节样肉芽肿反应,也可见纤维组织过度增生。在涂片中,只要确定大的生殖细胞和成熟的淋巴细胞双相成分就可以明确生殖细胞瘤的诊断。免疫组织化学染色显示肿瘤细胞膜表面PLAP染色阳性,也可在胞质内弥漫阳性,PLAP在炎症和经过冷冻的标本中很难检出。少数生殖细胞瘤可显示灶性片状瘤细胞质CK或Leu-7阳性。合体滋养层巨细胞胞质表达β-HCG、HPL和CK。

2.畸胎瘤(teratoma) 畸胎瘤含三个胚层成分,分为成熟和不成熟两个亚型。

(1)成熟型畸胎瘤:成熟型畸胎瘤属良性肿瘤,绝大多数为囊性,称为成熟性囊性畸胎瘤,实性者罕见。所含成分都完全分化,似正常组织,核分裂象少见或缺乏,常见的外胚层结构包括皮肤、脑和脉络丛;中胚叶成分包括软骨、骨和肌肉;囊内常衬呼吸或肠上皮等内胚层成分,有时还可含有胰腺或肝组织,少数情况下还可见到肠道样组织,含黏液和肌肉成分;偶见肿瘤向单一胚层分化,更进一步的器官形成和器官化可形成颅内“胎儿中的胎儿”现象。

(2)不成熟型畸胎瘤:不成熟型畸胎瘤体积较大,表面呈结节状,切面似脑组织,质软、脆。镜下肿瘤细胞密度高、核分裂活跃,可见胚胎样间叶组织和原始神经外胚层成分:神经上皮菊形团和神经管样结构,还可见到内衬黑色素神经上皮细胞的裂隙,很像视网膜结构。即使这种不完全分化区仅占肿瘤一小部分,也诊断为不成熟型畸胎瘤。有报道不成熟颅内畸胎瘤可自行分化成完全成熟的体细胞型组织,即恶性程度的逆转现象。也可能是肿瘤中的增生成分经放化疗后剩下了“成熟”成分。

(3)畸胎瘤恶变:畸胎瘤含另外普通体细胞的恶性成分,后者常为横纹肌肉瘤或未分化肉瘤,鳞状细胞癌或肠型腺癌少见。畸胎瘤腺上皮表达过多AFP可以在血清或脑脊液中检出。

3.胚胎性癌(embryonal carcinoma) 瘤细胞大,核仁大,胞质丰富,紧密相连呈巢状或片状、不完全乳头状或不规则条状和腺样排列,还可排列成早期胚胎样结构,形成“胚胎样小体”,核分裂活跃伴凝固性坏死。免疫组织化学染色显示上皮细胞分化——弥漫性胞质CK强阳性反应,可借此与大部分生殖细胞肿瘤(PLAP阳性)鉴别。

4.卵黄囊瘤(Yolk sac tumor) 又称内胚窦瘤(Endodermal sinus tumors),肿瘤由像卵黄囊瘤内膜的原始上皮细胞构成,组织疏松,细胞密度不等,明显的胚外中胚层样黏液基质。上皮细胞可增生成实性片状,但更常见为疏松网状或窦状腔隙样,内衬透明或扁平上皮细胞。有些病例可见纤维血管突起形成的乳头状结构,称Schiller-Duval小体。卵黄囊瘤还可见内衬扁平上皮细胞的偏心性囊腔和部分内衬杯状细胞的肠型腺体(“多囊卵黄囊”型),或是灶状肝细胞分化(“肝样”型)。卵黄囊瘤最具诊断价值的组织病理学改变是PAS阳性的上皮细胞胞质和细胞外间质中嗜伊红小球。免疫组织化学染色示卵黄囊瘤上皮成分和嗜伊红小球AFP阳性,可以与生殖细胞肿瘤的其他亚型和胚胎性癌鉴别。

5.绒毛膜癌(choriocarcinoma) 肉眼观为血肿样结节。镜下见该肿瘤以向胚外滋养层细胞分化为特点,诊断需要确定细胞滋养层成分和合体滋养层巨细胞,后者可达到很大比例,间质为扩张的血管腔、血液湖和大量出血性坏死组织。免疫组织化学染色示合体滋养层巨细胞胞质β-HCG和人胎盘催乳素阳性。

6.混合性生殖细胞肿瘤(mixed germ cell tumors) 为上述两种或两种以上不同生殖细胞肿瘤构成的肿瘤,且其中至少一种成分是原始的。如生殖细胞瘤和卵黄囊瘤混合性生殖细胞肿瘤,其他肿瘤性成分如未成熟性畸胎瘤、胚胎性癌和绒毛膜癌也可混合出现。