原发性淋巴瘤

【临床表现】

脑内原发淋巴瘤十分少见,占原发性脑肿瘤的1%~3%,这主要与脑实质内没有淋巴组织有关,常出现在有免疫缺陷的病人,如艾滋病患者。但近年来在无免疫系统缺陷的人群中,脑内原发淋巴瘤也有增多的趋势。任何年龄均可发病,国内资料显示50岁以下青壮年及儿童多见,男女患病率无明显差别。临床表现无特征性,但病程较短,如不治疗多在症状发生后3~ 5个月死亡。

原发性中枢神经系统淋巴瘤是指原发于脑和脊髓以及脑膜的淋巴瘤,占原发性脑肿瘤的患病率不足2%。其中绝大多数为非霍奇金恶性淋巴瘤,又以B细胞起源的淋巴瘤占大多数。原发性淋巴瘤多发生于大脑实质内,而继发性中枢神经系统的淋巴瘤多位于脑膜或蛛网膜下腔。

【影像学诊断与鉴别诊断】

1.CT

(1)平扫时肿瘤多呈稍高密度或等密度,且密度较为均匀。

(2)肿瘤边缘欠清,形态不规则,这可能与肿瘤细胞沿血管周围浸润性生长有关。

(3)肿瘤周围水肿及占位效应一般较轻,即占位效应与肿瘤大小不成比例。

2.MRI

(1)T 1 WI序列呈稍低信号,T2 WI序列上可呈与灰质相同或略高于周围水肿灶信号,即类似脑膜瘤信号,少数淋巴瘤也可以在T 2 WI序列上呈很高的信号,由于肿瘤细胞密度较高,细胞间隙较正常组织减少,DWI序列多呈高信号。

(2)脑内原发病灶通常血供不丰富,但由于肿瘤以周围血管间隙为中心向四周浸润生长容易破坏血-脑屏障及造成造影剂渗漏,故增强扫描无论原发淋巴瘤及继发淋巴瘤均成明显强化。

(3)发生免疫缺陷的病人可呈环形强化,弥漫浸润性淋巴瘤可呈部分强化或不强化(图2-27)。

3.鉴别诊断

图2-27 左侧颞顶叶淋巴瘤

MRI增强扫描病变呈明显强化,占位效应较轻

(1)脑膜瘤:位于大脑凸面靠近脑表面的原发淋巴瘤需要与脑膜瘤相鉴别。①脑膜瘤有广泛的基底部,肿瘤周围皮层受压、移位、变形及相邻脑白质扭曲变形;②脑膜瘤内可有钙化,而原发淋巴瘤内没有钙化;③MRI氢质子波谱检查对两者区别有重要价值,脑膜瘤属脑外肿瘤,脑外肿瘤不含有神经元,波谱检测不到NAA,脑膜瘤Cho波显著升高,出现Ala(丙氨酸)波(1.47ppm)是脑膜瘤的特征。

(2)转移瘤:多灶性淋巴瘤需要与转移瘤相鉴别。①转移瘤周围水肿通常较为显著,占位效应明显,而淋巴瘤占位效应较轻;②脑膜瘤多呈环状强化而淋巴瘤通常呈均质强化;③转移瘤好发于大脑中动脉供血范围的皮髓交界区,而淋巴瘤好发于近中线脑室周围或靠近脑表面。

(3)病毒性脑炎:浸润性淋巴瘤主要于病毒性脑炎鉴别。①病毒性脑炎呈弥漫性分布时,常有灰质受累较严重或以脑回侵犯为主;②T2 WI序列呈弥漫性脑回样高信号是其特征,这种脑回样高信号也可见于皮质脑梗死和MELAS综合征,但淋巴瘤不会表现为脑回样高信号;③淋巴瘤CT平扫时多呈等密度或稍高密度,而病毒性脑炎呈低密度,病毒性脑炎一般不强化,或仅有轻度线样强化。

(4)胶质母细胞瘤:累及胼胝体而侵犯对侧半球的原发淋巴瘤需要与胶质母细胞瘤区别。①原发淋巴瘤CT密度和MRI信号较均质,而胶质母细胞瘤CT密度和MRI信号不均质;②胶质母细胞瘤常呈不均质、不规则环形强化;③胶质母细胞与原发淋巴瘤鉴别困难时,MRI氢质子波谱可能提供重要的鉴别诊断信息,肿瘤实质部分出现明显的脂质波,提示可能为淋巴瘤。

(5)结核瘤:均质的淋巴瘤有时要与结核瘤相鉴别。MRI氢质子波谱对两者的鉴别有重要意义,结核瘤和淋巴瘤均可在0.9~1.6ppm处出现明显的Lip波,但结核瘤脑正常代谢物质明显降低或缺乏,包括MAA波、Cr波、Cho波和MI波,而淋巴瘤则为Cho波增高。

【病理学表现】

1.大体观察 肿瘤大小不等,质硬、脆、颗粒状,切面呈灰红色或棕褐色,肿瘤中心坏死、灶性出血,灰棕色或黄色。

2.组织病理学 组织学分型与淋巴造血系统淋巴瘤基本一致。所有原发性中枢神经系统淋巴瘤都显示弥漫浸润特点,未见有滤泡形成的病例报道。低倍镜下,早期瘤细胞主要局限于Virchow-Robin间隙,并浸润血管壁,继而弥漫浸润于血管为中心的脑组织内,并肿瘤灶扩大或融合,可发生地图状坏死。弥漫浸润大脑实质的恶性淋巴瘤细胞围绕血管形成血管周围袖套状结构,瘤细胞位于网状纤维内。灶状反应性增生的星形细胞和小胶质细胞、CD68阳性的大巨噬细胞和以CD4阳性的小T细胞为主的淋巴细胞浸润常见。高倍镜下,原发性中枢神经系统淋巴瘤显示不同形态的淋巴样细胞。

(1)B细胞淋巴瘤:大约98%原发性中枢神经系统淋巴瘤是B细胞淋巴瘤,表达全B标记物,如CD20或CD79α,其中大部分为大B细胞淋巴瘤,表达表面性或细胞质性单克隆免疫球蛋白,最常见的是Ig M/κ。

(2)T细胞淋巴瘤:T细胞淋巴瘤占原发性中枢神经系统淋巴瘤的2%,是外周(胸腺后或成熟)T细胞淋巴瘤。肿瘤表现为单个或多个脑实质包块,男性多发,常位于颅后窝,特别是小脑,可能起源于软脑膜。Ki-1淋巴瘤和淋巴母细胞样颗粒细胞增生症属于T细胞淋巴瘤,需与富于T细胞的B细胞淋巴瘤鉴别。

(3)浆细胞瘤:纯骨外型颅内浆细胞瘤常表现为脑膜结节或斑块状包块,不同程度地侵犯脑组织。有些学者认为,该病变为多克隆浆细胞肉芽肿和非典型单克隆浆细胞增生谱系内病变,属多发性骨髓瘤的先驱病变。

(4)嗜血管性淋巴瘤:嗜血管性淋巴瘤亦称血管内淋巴瘤,累及机体多个器官,30%的病例累及中枢神经系统,包括整个神经轴。主要为大B细胞淋巴瘤,T细胞淋巴瘤极罕见。大B细胞聚集在血管内使血管阻塞形成散在小梗死灶。

(5)硬脑膜MALT淋巴瘤:低级别B细胞黏膜相关淋巴瘤(MALT)也可起源于颅内硬脑膜。细胞学相当于发生在其他典型部位的MALT,由伴浆样细胞分化的小瘤细胞和中心细胞样肿瘤细胞构成。瘤细胞表达CD20和CD79(但不表达CD5、CD10或CD23)。与其他中枢神经系统淋巴瘤不同,该型肿瘤可形成淋巴滤泡。

(6)霍奇金淋巴瘤:该肿瘤在中枢神经系统罕见,常是Ⅲ级或Ⅳ级全身性霍奇金淋巴瘤的一部分,但原发性中枢神经系统霍奇金淋巴瘤也有报道。肿瘤大多位于脑膜,也有位于脑实质内的报道,质硬,分界清楚。镜下在非肿瘤性造血细胞(淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞)背景下可见Reed-Sternberg细胞或它们的变异型细胞。Reed-Sternberg细胞免疫组织化学染色CD30和CD15阳性,CD45RO常阴性,EB病毒(EBV)基因和蛋白可在肿瘤细胞内查见。