尿路上皮癌

【临床表现】

尿路上皮癌好发于成年男性,40岁以上占93%。主要为无痛性肉眼血尿,多为间歇性出现的全程肉眼血尿,血尿量可较大,也可为镜下血尿。另外,还可伴有尿频、尿急及排尿困难。转移性淋巴结压迫髂血管可引起下肢水肿。

【影像学诊断与鉴别诊断】

1.X线平片 可无阳性发现。

2.CT

(1)可很清楚地显示膀胱黏膜与肌壁的改变。因此对膀胱癌的大小、范围、邻近侵袭、盆壁受累以及远处转移的判断十分有用。

(2)在尿液的衬托下可显示局部膀胱壁的增厚及凸向膀胱腔内的肿块。

(3)一般较小的呈乳头状,密度多较均匀,轮廓较光整,偶可见蒂。较大的中央可见坏死。

(4)增强扫描强化不明显,与正常膀胱壁相似,不易确定癌肿侵犯范围。

(5)当癌肿突破膀胱壁向外侵犯时,可显示膀胱精囊角闭塞,前列腺精囊增大变形,再进一步则蔓延到盆壁(图7-45)。

3.MRI 平扫膀胱癌T1 WI呈稍低或等信号,T2 WI呈等或稍高信号,增强扫描可见强化。

4.鉴别诊断

(1)膀胱结核:膀胱多明显缩小,轮廓毛糙,即所谓“膀胱挛缩”,均伴有肾脏、输尿管的相应改变。

(2)脐尿管肿瘤:主要发生在人体中轴线上,膀胱外的软组织肿块,并侵犯膀胱顶前方黏膜。而膀胱癌则以腔内肿块为主,壁外表较少,且顶部前壁非好发部位。

图7-45 膀胱癌

CT增强扫描膀胱右侧壁肿块,向膀胱内凸入,部分突破膀胱壁侵入盆腔,增强扫描呈明显均匀强化

【病理学表现】

1.大体检查 可呈乳头状、息肉样、结节状、实性、溃疡性或弥漫透壁性生长,病变为孤立性或多灶性,周围黏膜可正常或充血。

2.组织病理学 评价尿路上皮癌的最重要的指标是了解肿瘤有无浸润及浸润的范围。

(1)早期浸润性尿路上皮癌的局灶性浸润特点是在乳头轴心和(或)固有层之内出现巢状、簇状细胞团或单个细胞。

(2)浸润性尿路上皮癌表现为浸润性、有黏聚力的细胞巢,该细胞具有中等量至大量的双嗜色性胞质和大的富含染色质的细胞核(图7-46)。在较大的瘤细胞巢团的边缘可看到栅栏状的细胞核。瘤细胞核形状多样,常成角、不规则,数目多少不等,可具有单个或多个小核仁或具有大的嗜酸性核仁,偶见到具有奇异核或多形核的呈灶状分布的显著多形细胞。核分裂象常见,可出现数目不等的病理性核分裂象。在浸润性瘤细胞巢之间可发生促纤维结缔组织增生的间质反应。多数病例可伴有多少不等的浆细胞、淋巴细胞浸润(图7-47)。常见灶状的鳞状和腺性分化。周围的尿路上皮常出现包括原位癌在内的上皮内肿瘤,偶尔可见黏液样胞质内包涵体。

(3)组织学变异:①伴鳞状分化:细胞存在细胞间桥或角化,可表现为基底细胞样或透明细胞特征。②伴腺性分化:不常见,指肿瘤内存在真性的腺性成分,可以是分泌黏液的小管或肠型腺管。其中一种胶样黏液类型可以特征性表现为巢状细胞“漂浮”在细胞外黏液中,偶见印戒细胞。③巢状变异型:具有类似于Brunn巢浸润固有层的“假良性”外观的肿瘤。一些癌细胞巢可具有小管腔,细胞核小或无异型性,但肿瘤内总是含有灶状、明确的间变细胞,表现为核仁增大、核染色质粗。④微囊变异型:明显的囊状结构,囊的大小从镜下可见到直径1~2mm,囊腔为圆形或椭圆形,有时可以拉长,其内可充满坏死物或淡粉色分泌物,囊内衬上皮或缺乏,或为扁平状或尿路上皮,可以向黏液细胞分化。⑤微乳头变异型:表现为以血管为轴心的纤细乳头和纤维状结构出现在肿瘤的表面。⑥淋巴上皮样瘤癌:可以是单一性肿瘤或者以它为主,或呈灶状与典型的尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺癌混合存在,当出现混合性组织学特征时,应计算淋巴上皮癌的比例,组织学上肿瘤由巢状、片状及条索状具有大的多形性核及突出核仁的未分化细胞组成,胞质分界不清,呈合体样外观,背景具有显著的淋巴样间质,包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、浆细胞、组织细胞,偶尔可见中性粒细胞或嗜酸性粒细胞。⑦淋巴瘤样和浆细胞样变异型:肿瘤细胞类似于恶性淋巴瘤或浆细胞瘤。组织学特征是在疏松或黏液样间质中出现单个恶性细胞,这些瘤细胞胞质透亮或嗜酸性,核增大、偏位、深染,具有小核仁。⑧肉瘤样变异型:由具有不同分化程度的尿路上皮、腺管或小细胞成分组成,少数肿瘤可具有明显的黏液样间质,这些间质成分多为一种高级别、未分化梭形细胞肉瘤。最常见的异源性成分是骨肉瘤,其次分别为软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等。⑨伴巨细胞的尿路上皮癌:可出现上皮性瘤巨细胞或未分化细胞,类似于肺的巨细胞癌。⑩伴滋养叶分化的尿路上皮癌:可出现不同程度的滋养叶分化,高级别的浸润性尿路上皮癌可仅在免疫组化表达异常的人绒毛膜促性腺激素和其他胎盘糖蛋白。透明细胞变异型:富含胞质内糖原的透明细胞类型,肿瘤可以呈灶状或弥散性生长。类脂细胞变异型:富含类似于印戒细胞癌的类脂细胞。未分化癌:包括其他不能被分类的肿瘤,非常罕见。

图7-46 浸润性尿路上皮癌

分化较好

图7-47 浸润性尿路上皮癌3级

明显的间质浸润