护理文件的法律效应

四、护理文件的法律效应

对于医疗机构而言，在其参加的医疗损害赔偿诉讼中，如果需要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历文件。根据“中华人民共和国档案法”和“医药卫生档案管理暂行办法”的规定，病历文件是国家必然的档案资料，因此其证明效力非常明显而容易确定。临床护理文件记录则是病历文件的重要组成部分，尤其2002年4月1日起实行的“举证责任倒置”，护理文件更具其法律效应。中华人民共和国国务院第351号“医疗事故处理条例”有关医疗文件的规定如下:

第八条:医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

第九条:严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或掠夺病历资料。

第十六条:发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

以上充分证实了病案的法律效应。护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单(一般护理记录单、危重患者护理记录单)等，当发生护理差错事故医疗纠纷时，都要将原始病案记录作为原始资料加以判断。

1.体温单:体温单经常涉及患者外出而影响体温、呼吸、脉搏曲线的连续性问题。过去病历质量检查人员要求护理人员补充因患者外出缺失的内容，这样势必造成护理人员编造虚假数据，从而影响病历的真实可靠性。在举证责任倒置的情况下，由于护理人员这种编造数据的行为往往会使出现在法庭上的病历受到患方甚至法官的质疑。因此，护士必须本着实事求是的态度，对于因患者外出而缺漏的项目，应当空缺，但应注明“患者请假”或“私自外出”等字样，不允许编造数据。

2.医嘱单:各班必须严格认真地查对医嘱的执行情况，每天定时核对24小时内长期医嘱与各类牌、卡、治疗单等是否相符，以防差错发生，凡需下一班执行的临时医嘱，必须交班。医生下临时医嘱后应及时通知护士，以免贻误时间，影响治疗。

3.护理记录:系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，在护理记录中应当注意以下事项:

(1)护理评估内容要反映患者实际情况，关键内容与医疗记录相符，如有差异，应与医生商讨为宜，不能凭空想象，否则引起医疗纠纷。例如入院时间是十分关键的，常常反映入院时患者状况与医务人员处理的及时性，也是医疗纠纷的焦点。注意入院时间在各种医护记录中均应一致;另外遇车祸外伤，涉及诉讼案件时，主诉现病史医护一致性不容忽视，如某一患者被摩托车撞伤，医疗记载患者撞伤后昏迷1小时，而护理记录记载患者撞伤后昏迷约20分钟后清醒，此种情况其昏迷时间涉及诊断脑外伤程度，故需医护共同澄清以免卷入纠纷中。

(2)护理记录最好随做随记，避免等到一天工作完成或交接班以前再补记录。

(3)书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖，或去除原来的字迹，修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。

(4)写你应做的，做你所写的，记录做过的，没有做过的事情不能记录，做过的有意义的事情也不能漏记。

(5)护理人员应记载护理中出现的特殊情况的内容，例如患者私自外出;患者饮食需要特别注意的事项，护理人员将饮食要求向患者交代的具体情况及患者是否遵守与配合;对于长期卧床患者向家属交代患者翻身的方法和时间间隔等事项均可记录在该记录单上。尽管有些治疗已经进行，但没有显示在记录中，即不具有法律效力。

(6)记录具体客观数据，尽量不做主观描述，如患者血压高、心率快等。因此，

护理人员应高度重视护理记录的科学性、真实性和准确性，及时完整地反映患者的情况，并且提升到法律的高度来认识。

(7)记录涉及隐私的内容不能暴露或随意放在公共区域，未经本人许可，不能给他人及家属阅读，否则视为侵犯隐私权。