酸碱失衡的判断

评价血液酸碱平衡状态的指标较多，其中PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3－的可信带（significance band）作为判断指标，而丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE作为判断标准。但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。我国目前临床上常用HCO3－，我们认为使用HCO3－较为方便、合理。因为按照酸碱经典公式（H－H公式），此公式中变量就是pH、PCO2、HCO3－。pH代表酸碱度，PCO2代表呼吸因素，HCO3－代表代谢因素，而且HCO3－也是实际测定值，而BE是根据pH、PCO2、HCO3－衍生出来的值。本文主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3－指标的判断方法。

一、首先要核实实验结果是否有误差

pH、PCO2和HCO3－3个变量一定符合H－H公式。若报告所示pH、PCO2和HCO3－值代入H－H公式，其等式不成立，必表明报告有误差，可不必分析。H－H公式涉及对数形式，在实际应用中较烦琐，因此，可用Henderson公式来判断，即，此公式中PCO2用mmHg数值，HCO3－用mmol／L数值。通过pH与H＋换算关系即在pH　7．1～7．5范围，pH每变动0．01，等于〔H＋〕往反方向变化1mmol／L，先将pH换算成〔H＋〕。pH　7．40时〔H＋〕为40mmol／L。然后将〔H＋〕、PCO2、〔HCO3－〕3个变量代入Henderson公式来判断。其方法简便，便于临床使用。

举例：pH　7．40、HCO3－24mmol／L、PCO2 40mmHg。判断：pH　7．40即〔H＋〕＝40mmol／L，将数值代入Henderson公式，，等式成立，表示此结果是正确的。

举例：pH　7．35、HCO3－36mmol／L、PCO2 60mmHg。判断：pH　7．35比7．40下降0．05，故〔H＋〕应比40mmol／L高5mmol／L，即〔H＋〕＝45mmol／L。将数值代入Henderson公式，45≠24，表示此结果有误差。

目前，临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪，其各项参数值均是由仪器自动打印出来，因此，pH、PCO2、HCO3－3个变量之间必定符合H－H公式，一般不会出现误差。而以往的半自动血气分析仪，测得pH、PCO2值后需再用酸碱卡或酸碱图表查得HCO3－值，稍不注意，查得的HCO3－值常可出现错误。因此，现在使用全自动血气分析仪后可免除上述核实误差步骤。

二、分清原发与继发（代偿）变化

酸碱失衡代偿必须遵循下述规律。

1．HCO－3、PCO2任何一个变量原发变化均可引起另一个变量同向代偿变化　即原发HCO－3升高，必有代偿的PCO2升高；原发HCO－3下降，必有代偿PCO2下降。反之亦相同。

2．原发失衡变化必大于代偿变化　根据上述代偿规律，可以得出以下3个结论：①原发失衡决定了pH值是偏碱或偏酸；②HCO－3和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在；③PCO2和HCO－3明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。

牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果pH＜7．40，提示原发失衡可能为酸中毒；pH＞7．40，原发失衡可能为碱中毒。

举例：pH　7．32、HCO－315mmol／L、PaCO2 30mmHg（4kPa）。分析：PaCO230mmHg（4kPa）＜40mmHg（5．33kPa），可能为呼碱；HCO－315＜24mmol／L，可能代酸，但因pH　7．32＜7．40偏酸，结论：代酸。

举例：pH　7．45、HCO3－32mmol／L、PaCO2 48mmHg（6．4kPa）。分析：PaCO248mmHg（6．4kPa）＞40mmHg（5．33kPa），可能为呼酸；HCO3－32＞24mmol／L，可能代碱，但因pH　7．45＞7．40偏碱，结论：代碱。

举例：pH　7．42、PaCO229mmHg（3．87kPa）、HCO3－19mmol／L。分析：PaCO229mmHg（3．87kPa）＜40mmHg（5．33kPa），可能为呼碱；HCO3－19＜24mmol／L，可能代酸，但因pH　7．42＞7．40偏碱，结论：呼碱。

举例：pH　7．35、PaCO260mmHg（8kPa）、HCO3－32mmol／L。分析：PaCO260mmHg（8kPa）＞40mmHg（5．33kPa），可能为呼酸；HCO3－32＞24mmol／L，可能代碱，但因pH　7．35＜7．40偏酸，结论：呼酸。

三、分析单纯性和混合性酸碱失衡

根据上述代偿规律，一旦HCO3－和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性酸碱失衡，临床上常见有以下3种情况。

1．PaCO2升高同时伴HCO3－下降，肯定为呼酸合并代酸。

举例：pH　7．22、PaCO250mmHg（6．67kPa）、HCO－320mmol／L。分析：PaCO250mmHg（6．67kPa）＞40mmHg（5．33kPa），而HCO－320＜24mmol／L，结论：呼酸并代酸。

2．PaCO2下降同时伴HCO－3升高，肯定为呼碱并代碱。

举例：pH　7．57、PaCO232mmHg（4．27kPa）、HCO－328mmol／L。分析：PaCO232mmHg（4．27kPa）＜40mmHg（5．33kPa），而HCO－328＞24mmol／L。结论：呼碱并代碱。

3．PaCO2和HCO－3明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。

举例：pH　7．37、PaCO275mmHg（10kPa）、HCO3－42mmol／L。分析：PaCO275mmHg（10kPa）明显＞40mmHg（5．33kPa）；HCO3－42明显＞24mmol／L，但pH　7．37在正常范围内，提示有混合性酸碱失衡的可能。用单纯性酸碱失衡公式判断：PaCO275mmHg（10kPa）＞40mmHg（5．33kPa），提示有呼酸可能。用公式计算△HCO3－＝0．35×△PaCO2±5．58＝0．35×（75－40）±5．58＝12．25±5．58，预计HCO3－＝24＋12．25±5．58＝36．25±5．58＝41．83～30．67；实测HCO3－42＞41．83mmol／L，提示代碱存在。结论：呼酸并代碱。

部分混合性酸碱失衡的判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式：在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述3种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO2与HCO3－同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3－。

举例：pH　7．39、PaCO270mmHg（9．3kPa）、HCO3－41mmol／L。分析：①PaCO270mmHg（9．3kPa）＞40mmHg（5．33kPa），可能为呼酸；HCO3－41＞24mmol／L，可能为代碱，而pH　7．39＜7．40，偏酸性，提示：可能为呼酸。②若用单纯性酸碱失衡公式计算：△HCO3－＝0．35×△PaCO2±5．58＝0．35×（70－40）±5．58＝10．5±5．58，预计HCO－＝24＋10．5±5．58＝34．5±5．58＝28．92～

3 40．08；实测HCO3－41＞40．08mmol／L，提示代碱存在。结论：呼酸并代碱。

四、用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断

目前在临床上所使用的酸碱失衡预计代偿公式较多，但要正确使用公式必须要遵从以下步骤：①必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3－3个参数，并结合临床确定原发失衡；②根据原发失衡选用合适公式；③将公式计算所得结果与实测HCO3－或PCO2相比做出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；④若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3－，将潜在HCO3－替代实测HCO3－与公式计算所得的预计HCO3－相比。其常用的各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式见表2－1。

举例：pH　7．53、PaCO239mmHg（5．2kPa）、HCO3－32mmol／L。分析：HCO3－32＞24mmol／L，提示有代碱可能。按代碱公式计算：△PaCO2＝0．9×△HCO3－±5＝0．9×（32－24）±5＝7．2±5mmHg，预计PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2＝40＋7．2±5＝47．2±5＝52．2～42．2mmHg，实测PaCO239mmHg＜42．2mmHg，提示：有呼碱成立。虽然此时PaCO239mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱。

举例：pH　7．39、PaCO224mmHg（3．2kPa）、HCO3－14mmol／L。分析：HCO3－14＜24mmol／L，PaCO224mmHg（3．2kPa）＜40mmHg（5．33kPa），pH　7．39＜7．40，提示代酸存在。按代酸预计代偿公式计算：PaCO2＝1．5×HCO3－＋8±2＝1．5×14＋8±2＝21＋8±2＝29±2＝27～31mmHg，实测PaCO224mmHg（3．2kPa）＜27mmHg（3．6kPa），提示：呼碱存在。虽然pH　7．39在正常范围内，仍可诊断为呼碱并代酸。

五、结合临床表现、病史综合判断

动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单做出的诊断，有时难免有错误。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其他检查及多次动脉血气分析的动态观察。

举例：pH　7．45、PaCO252mmHg（6．93kPa）、HCO3－35mmol／L。分析：根据动脉血气分析结果，判断为：HCO3－35＞24mmol／L，可能为代碱，PaCO2 52mmHg（6．93kPa）＞40mmHg（5．33kPa），可能为呼酸，但因pH　7．45＞7．40，偏碱，结论：代碱。若按代碱公式计算：预计PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2＝40＋0．9（35－24）±5＝49．9±5＝44．9～54．9mmHg（5．99～7．32kPa），实测PaCO252mmHg（6．93kPa）在此代偿范围内。结论：代碱。但是结合病史，此病人系肺源性心脏病病人，原有血气分析示呼吸性酸中毒，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（post hypercapnic akalosis）。

必须牢记混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3－。具体步骤为：①先用预计代偿公式计算出HCO3－抑或PCO2－代偿范围，判断其是单纯性抑或混合性酸碱失衡。②计算AG，判断是否并发高AG代酸。③计算潜在HCO3－，揭示代碱并高AG代酸和TABD中的代碱存在。即判断并发高AG代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在HCO3－，用潜在HCO3－替代实测HCO3－与预计代偿公式计算所得的预计HCO3－相比，若潜在HCO3－大于预计HCO3－，即可判断并发代碱存在。④结合临床综合分析判断。

（钱桂生）

参考文献

［1］　钱桂生．现代临床血气分析．北京：人民军医出版社，2002：3－13，133－147．

［2］　中华医学会．临床技术操作规范：呼吸病学分册．北京：人民军医出版社，2008：74－77．

［3］　毛宝龄，钱桂生．呼吸衰竭．上海：科学技术出版社，2005：46－67．

［4］　钱桂生．内科学与野战内科学．北京：人民卫生出版社，2008：160－169．