硬质支气管镜的应用

硬质支气管镜在100多年前即用于临床，但其可视范围小，仅能观察到双侧主支气管，并且患者较为痛苦，因而临床应用受到限制。目前硬质气管镜多由纤维支气管镜取代，但在呼吸系统疾病治疗中，硬质支气管镜仍有其用途。如钳取气管异物、气道肿瘤的内镜下介入治疗、气道内支架置入及取出等仍需应用硬质支气管镜。此外，对于缓解急性喉阻塞或气管受压患者的呼吸困难方面的作用亦不能由纤维支气管镜代替。

一、硬质支气管镜的适应证与禁忌证

（一）适应证

1．清除气管支气管异物及取出气管和主支气管内支架。

2．急性喉阻塞或气管受压：如患者呼吸困难严重，可先插入气管镜，使呼吸困难缓解，再行气管切开术。

3．气管及主支气管肿瘤进行激光、微波及高频电凝治疗需要清除大量肿瘤组织时，硬质支气管镜由于孔径大，比纤维支气管镜更具有优势。

4．大咯血发生窒息时，可通过硬质支气管镜清除气道内凝血块，而纤维支气管镜难以达到目的。

5．气道内置入可取出式支架。

（二）禁忌证

1．严重的心脏疾病和高血压。

2．主动脉瘤。

3．喉结核、晚期肺结核。

4．颈椎疾病。

5．一般情况衰竭的病人。

二、硬质支气管镜应用的方法

（一）术前准备

1．检查前应了解患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血电解质及心、肺功能。

2．阅读胸部X线片或CT片。

3．术前禁食4h，以免术中呕吐；如有假牙者，应取下假牙。

4．局部麻醉者应向病人解释检查目的，说明术中感受，以取得病人的充分合作。

（二）麻醉

术前30min肌内注射阿托品0．5mg，以减少气管内分泌物。对局部麻醉者，术前可肌内注射地西泮10mg。可酌情选用局部麻醉或全身麻醉。

1．全身麻醉　可使病人暂时失去知觉，术中安静平稳，减少咳嗽反射。全身麻醉可用于局部麻醉失败、颈短粗和过度紧张者。氟烷吸入比较安全，也可用静脉麻醉加肌肉松弛药。全身麻醉必须由麻醉医师操作，此外，还要有必备的药物、氧气等急救设备。

2．局部麻醉　局部麻醉方法简单，但要求病人充分配合。常用1%～2%丁卡因做咽喉部喷雾麻醉，总量不宜超过60mg。气管内滴入2%利多卡因，总量不宜超过200mg。亦可用2%普鲁卡因。

（三）体位

病人取仰卧位，头距检查台10cm，由助手扶头。亦可肩在检查台床头，头颈悬在床外，助手坐在病人右侧，脚踏25cm×30cm×35cm脚凳或梯凳，右臂及腕抱头，用大腿支撑，左手协助，右手持开口器。并随需要调整头位高低，在10cm范围内移动。

（四）气管镜送入方法

1．直接喉镜送入法　术者左手持直接喉镜，充分暴露声门，右手接过气管镜，经喉镜内放入声门，视线自喉镜移至气管镜近端。然后将气管镜朝右，镜端斜面右侧先入，镜内可见到左侧声带，气管镜再向前，略加旋转，柄朝前，即进入气管，再前进2～3个气管环，术者用胸部抵触镜柄，喉镜柄转向左，将喉镜活板移去，取出喉镜。术者右手持气管镜，左手在唇齿之间，左拇指在镜下方推举气管镜，可看到隆突和左右主支气管开口。

2．直接送入法　右手持柄朝前，左手在唇齿之间保护唇舌，左拇指支撑镜体，沿舌右侧直入下咽，达舌根处转向中线，见到会厌后，绕过其游离缘，再前进1～2cm，左拇指抬高气管镜，可见到杓状会厌襞、后连合和声门裂后端。吸气时声门外展，即可将气管镜通过声门，进入气管和支气管。当气管镜进入气管或支气管后，进行异物钳取，或使呼吸困难缓解后进行气管切开，以达到不同的治疗目的。

三、并　发　症

术前应做好各项急救准备，操作轻巧、细致，检查时间不宜过长，是避免各种并发症的重要因素，可能发生的并发症如下。

1．麻醉药物过敏或中毒。

2．喉软骨损伤及喉部肿胀，多因操作不细致或检查时间过长引起。

3．咯血。

4．窒息：由于气管镜过小，或被黏痰、异物或假膜所阻塞而未吸出所致。气管镜通过或退出声门时，有时发生喉痉挛，亦可引起窒息。

5．发热及肺部病变扩散。

四、临床应用

（一）钳取气管异物

进镜后，如发现异物先露部，不要急于立即取出，应该使镜端接近异物，先吸净周围的分泌物，仔细察看先露部分的形状和位置，及其周围空隙情况。邻近黏膜如有肿胀，可用镜端将其轻轻推开，或喷入少许1∶1000的肾上腺素，使其收缩。使支气管镜与气管保持在同一纵轴上，并使镜腔对准异物中心，然后确定异物钳张开的方向，趁患者吸气，气管扩大之际，迅速将张开的异物钳伸向异物两旁，紧夹其最大径，以免滑脱。

（二）清除坏死肿瘤组织

通过硬质支气管镜对气道内肿瘤进行各种使肿瘤组织凝固坏死的治疗，随后，以活检钳通过硬质支气管镜的活检孔清除坏死肿瘤组织。纤维支气管镜活检孔较小，清除坏死肿瘤组织不如硬质支气管镜方便。