纤维支气管镜的应用

可曲性纤维光束支气管镜（flexible fiberoptic bronchoscope，FFB，目前称为纤维支气管镜）广泛应用于临床，从硬质支气管镜发展到纤维支气管镜经历了100多年的历史。光导纤维既能导光又可弯曲，1964年Olympus工厂制造出第一台纤维支气管镜。我国于20世纪70年代初期开始引进纤维支气管镜检查技术，现已普遍应用于临床。与硬质气管镜比较，纤维支气管镜具有以下优点：①可视范围大：纤维支气管镜纤细柔软，并可以弯曲，可进入全部段支气管、74%亚段支气管及38%的亚亚段支气管；②亮度大、视野清晰、可看清微小病变，并可将图像显示于电视屏幕上；③技术操作比较简单，容易掌握；④被检查者痛苦小，易于接受；⑤细胞学和组织学阳性率高。由于可视范围的增加，扩大了细胞学和组织学诊断的范围。为纤维支气管镜配备摄像和电视监视系统，可使所有参与操作者同时观察到支气管内情况，便于在支气管镜直视下进行各种诊断和治疗操作。近年来，电子支气管镜的问世又使支气管镜检查和治疗出现新的飞跃，其导光系统仍为光导纤维，但其视物系统则以微型摄像机替代了光导纤维，即保持了与纤维支气管镜相同的镜体可曲性，又使支气管镜观察视野明显扩大，图像更为清晰。支气管镜检查在支气管和肺疾病如肺癌、肺结核、肺间质纤维化诊断中的价值是人们所熟知的。近10余年来，国内外又开展了支气管镜技术在呼吸系统疾病治疗中的应用，为呼吸系统疾病治疗增加了一种新的手段，尤其对需气管插管建立人工气道、气道异物及气管、支气管内有分泌物潴留及气道狭窄的治疗有其独到之处。超声支气管镜的出现，使经支气管镜纵隔淋巴结或肿物穿刺技术得到了极大发展。

一、适应证与禁忌证

（一）适应证

1．原因不明的咯血或痰中带血，需明确出血部位和咯血原因。痰中带血时易获得阳性结果，但在大咯血时一般不宜进行检查。

2．任何肺部肿块，因胸部X线片和胸部CT难以对良恶性病变做出鉴别，需要活检病理组织学检查时。

3．原因不明的持续刺激性咳嗽、局部喘鸣，怀疑气管、支气管病变需进一步明确病因者；对于临床已经诊断支气管哮喘的患者，即使双肺均出现哮鸣音，若长期平喘治疗效果不佳，也应进行支气管镜检查，以明确有无大气道狭窄病变。

4．反复出现同一部位肺炎或肺不张，抗生素治疗无效，临床怀疑肺癌者。

5．痰中找到癌细胞而胸部X线片、CT、磁共振检查无异常发现，所谓隐性肺癌；喉返神经麻痹、上腔静脉综合征等原因待查者。

6．原因不明的胸腔积液或通过实验室检查对良恶性胸腔积液难以确定，怀疑肺内肿瘤胸膜转移者。

7．肺或支气管感染性疾病的病因学诊断：如通过气管吸引，保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本进行培养，或用于肺脓肿病人、支气管扩张、机械辅助通气患者伴有大量分泌物不能充分引流者。

8．弥散性间质性肺疾病通过纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检（TBLB）检查以明确诊断和鉴别诊断。

9．做选择性支气管碘油造影能有针对性地很好显示支气管畸形，扩张程度和范围。

10．做引导性经鼻气管插管，其准确性强，成功率高。

（二）禁忌证

由于纤维支气管镜应用的普及，技术的熟练以及配合机械通气的应用，使纤维支气管镜检查禁忌证已日趋缩小。主要有以下几种情况。

1．一般情况极度衰弱，如严重贫血及肝肾功能不全，不能承受检查者。

2．严重高血压、心脏病、心功能不全、心绞痛，纤维支气管镜检查可能促进心脏病的发作甚至心搏骤停者。

3．近期有支气管哮喘发作，宜待哮喘完全缓解。

4．活动性大出血，由于纤维支气管镜检查时麻醉不充分引起咳嗽导致咯血加剧，应咯血停止1周后再行纤维支气管镜检查，此时仍应避免活检或猛力刷检，以免再导致大咯血。

5．近期急性支气管肺部感染、高热，纤维支气管镜检查可使炎症扩散，宜在炎症控制后再行纤维支气管镜检查。

6．肺功能有严重损害、呼吸困难、低氧血症患者纤维支气管镜可进一步加重气急和缺氧，可能出现意外者。

7．主动脉瘤纤维支气管镜检查有破裂危险者。

8．对麻醉药物过敏不能用其他药物所代替。

9．精神高度紧张，不能配合者。

10．有明显出血倾向者、肺动脉高压、上腔静脉阻塞或尿毒症是活检的禁忌证。

二、检查操作方法

（一）术前准备

术前应了解患者体温、脉搏、呼吸、血压，心肺功能，血电解质等各项辅助检查情况；阅读胸部X线片或CT片，以明确病变的部位和性质；严格掌握各项适应证，疑有心肺功能差者须做血气分析和心电图检查，对有出血倾向或需要做肺活检者，应有血小板计数和出凝血时间检查结果；有假牙者取下假牙；术前禁食4～6h，以免术中呕吐。

（二）术前用药

术前30min皮下注射阿托品0．5mg，以减少气管内分泌物，还可防止术中迷走神经反射引起的心搏骤停；对精神紧张者，可肌内注射苯巴比妥钠0．1g或地西泮5～10mg，必要时可肌内注射哌替啶50mg；有频繁咳嗽者术前可肌内注射可待因；对合并频发性室性期前收缩者，术中和术后应给予利多卡因静脉注射；若频发室性期前收缩发生于心肌急性损害和电解质紊乱基础上，则不宜进行支气管镜检查。肺功能不佳者，应予吸氧或机械通气。

（三）器械准备

检查前，对纤维支气管镜的目镜、操作部、镜体、光源、自动吸引接头、细胞刷、活检钳、冷光源等部件，均应详细检查，合格时方可使用，即术前应仔细检查纤维支气管镜各部件是否完好可用，各种附件是否齐备，以防止术中出现故障。

（四）麻醉

麻醉的效果直接影响纤维支气管镜检查成功与否，麻醉好，病人痛苦少，配合好。一般采用局部麻醉。常用麻醉药物有0．5%丁卡因和2%利多卡因，该药穿透性强，作用迅速，维持时间长（20～40min），前者因毒性较大，个别有过敏反应，故目前少用。麻醉方法：①鼻咽部麻醉：常用2%利多卡因做鼻咽部喷雾麻醉或超声雾化吸入；②气管内麻醉：采用纤维支气管镜直接滴入或环甲膜穿刺，注入2%利多卡因3～5ml，后者麻醉效果准确可靠，但穿刺的针眼难免有少量血液流入气管、支气管内，易与病理性出血混淆。2%利多卡因总量不宜超过400mg。

对于儿童及精神紧张不能配合检查的成年人，可在适当局部麻醉基础上，由麻醉科医师采用丙泊酚静脉注射，以达到短时间内全身麻醉作用，有人称之为无痛苦支气管镜检查。可静脉注射0．5～1．0mg／kg后，以2～8mg／（kg·h）维持适当麻醉深度。当患者睫毛反射消失、眼球凝视时，即可开始纤维支气管镜检查。成年患者丙泊酚的使用总剂量为100～270mg。对于血压降低明显者，可予加快补液及麻黄碱对症处理。丙泊酚对呼吸中枢有抑制作用，可导致肺通气量减少，造成患者血氧降低。因此，使用丙泊酚全身麻醉时比局部麻醉下支气管镜检查要更加密切监测血氧的变化并给予及时而有效的处理。对于年龄大于50岁、既往有慢性阻塞性肺疾病、血氧有异常的患者可经鼻腔或口腔吸氧，术前即应开始吸氧。必要时采用Y形管将高频通气机接于纤维支气管镜上，当观察到患者血氧饱和度下降至80%以下时，给予通气，待患者血氧饱和度恢复后，再接着进行检查。

（五）插镜方法

1．体位　患者可取仰卧位或坐位。国内现多采用仰卧位，病人感觉舒适，全身肌肉能放松，适用于老年体弱、精神紧张患者检查。如患者有呼吸困难或颈胸部、脊椎畸形等情况不能平卧者，可采用坐位检查，但镜检所见标志物与仰卧位相反。

2．插镜途径　可经鼻或口腔插入。经鼻插入法是目前最常使用的方法，此法操作简便，较易进入气管，病人痛苦小，能自行咳出痰液，检查中还可全面了解鼻咽部病变；但若镜面被污染又吸引不掉，则会使视野模糊，影响观察。经口插入法须放置咬口器，适用于因鼻甲肥大、鼻息肉等各种原因不能从鼻腔插入者，其缺点是容易引起咽喉反射及舌翻动，使纤维支气管镜不易固定而导致插入困难，且呼吸道分泌物不能自行排出；经气管套管及气管切开造口处插入仅用于已行气管切开和气管插管的危重病人气道管理。通过经口气管插管插入纤维支气管镜时，应在气管插管旁再放置咬口器或5ml塑料注射器，以防患者通过较软的气管插管咬伤纤维支气管镜。

（1）经鼻腔插入法：鼻咽部麻醉后，术者左手握纤维支气管镜操纵部，右手将镜前端送入鼻腔，边插镜体边调节角度调节钮，使镜前端沿咽后壁进入喉部。窥见会厌及声门，此时可令病人深呼吸或发出“啊”音，观察声门、声带活动情况。在充分气管麻醉后，待声门开放时，即可通过声门将镜送入气管。如麻醉不足，喉部稍受刺激后声门即紧闭，可加喷少许麻醉药，待麻醉充分后再插入。在送镜时注意观察气管黏膜及软骨环情况，直至隆突，观察其是否锐利、增宽及活动情况。确认两侧主支气管管口后，一般先检查健侧后患侧，病灶不明确时先右侧后左侧，自上而下依次检查各叶、段支气管。注意黏膜外观，通畅情况，有无狭窄及堵塞有无肿块及分泌物等。健侧支气管检查完毕后将镜退回气管隆突处，再依次检查患侧各支，如发现病变根据情况决定做标本采集，以获得组织学、细胞学或细菌学证据，进一步明确诊断。

常用标本采集方法有以下几种。

①钳检：该方法对镜下所见的黏膜病变或肿物，阳性率可达90%。故钳检是获得确切病理诊断的重要手段，但取材是否得当是镜检成败的关键。钳检时应将表面附着的苔或坏死组织吸出或钳出，暴露新鲜组织后，活检钳深入肿物中间或基底部钳取为好。最好在肿物不同部位钳取3～4块组织。若活检前病灶有渗血或钳检后出血过多，可局部滴入1∶10　000肾上腺素止血。

②刷检：细胞刷刷检常在钳检后进行，该法操作简单，但对镜下可见肿物阳性率一般低于钳检。但对于管壁浸润型，刷擦时刷子与肿物接触面积大，获得细胞学阳性率高。

③针吸活检：用特制穿刺吸针，在CT或内镜下超声引导下经纤维支气管镜对肿大的纵隔淋巴结穿刺活检或经支气管针吸肺活检（transbronchial needle aspiration TBNA），对周边行肿物穿刺获取细胞学标本。对明确纵隔肺门淋巴结性质，对肺癌诊断及分期有重要意义。

④经支气管肺活检术（TBLB）：对弥散性间质性肺病变或周边型肿块取活组织，用活检钳穿过支气管达到肺组织或肿块部位，钳取活组织标本做病理学检查，周边型肿块常需要在X线引导下进行。

⑤支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage BAL）：对于某些肺疾病，如肺泡蛋白沉着症、肺含铁血黄素沉着症、特发性肺纤维化及肺泡微结石的发病机制、诊断、疗效及预后判定等已显示出重要临床意义。对于弥漫性间质性肺疾病常选择右肺中叶或左肺舌段进行BAL，局限性病变则在相应支气管肺段进行BAL。将支气管镜插入段或亚段支气管，先向要灌洗肺段注入2%利多卡因1～2ml，再灌入30～37℃灭菌生理盐水，在患者呼吸2～3次后，以50～100mmHg负压吸引回收液体，每次灌入30～50ml，总量100～250ml，一般不超过300ml，通常灌洗液回收率为40%～60%，回收率低于20%者，回收液检查结果不能反映肺泡内变化。

（2）经口插入法：钳取支气管异物时一定要经口插入支气管镜，便于异物取出，以免异物卡在鼻咽部或鼻道内。咽喉部麻醉后，在患者口部放置咬口器（以免咬损插入部），可直接将纤维支气管镜从口腔插入气管。其余检查顺序同经鼻插入法。

三、并发症及其防治

（一）并发症

纤维支气管镜检查并发症的发生率因病例选择、术者技术水平、操作措施的繁简以及确定并发症的标准不同而异。纤维支气管镜检查在治疗中应用的并发症主要有以下几个方面。

1．局部麻醉与术前用药所致　局部麻醉药的严重反应有喉痉挛、抽搐、虚脱、呼吸抑制，甚至心搏骤停。丁卡因的麻醉效果虽然较好，但严重反应发生率高，有低钾血症者使用丁卡因更易发生严重心律失常。因而目前多主张用利多卡因。一旦发生心搏骤停，应立即进行胸外心脏按压，建立人工气道，积极进行心肺复苏，并注意纠正电解质紊乱，通常复苏成功率较高，有时胸外心脏按压长达30min仍可复苏成功。慢性阻塞性肺疾病患者术前应用镇静药可引起呼吸抑制。

2．插镜检查及治疗操作所致

（1）喉、气管或支气管痉挛：多发生在纤维支气管镜先端通过声门时。诱因多为声门及气管内麻醉不良。支气管哮喘患者的气道易受激惹，故插镜刺激后喉、支气管痉挛的发生率高，应及时停止支气管检查，也可经支气管镜向气管内注入1∶10　000肾上腺素1～3ml。术前吸入沙丁胺醇等β受体激动药，可减少喉、气管或支气管痉挛的发生。

（2）低氧血症：约80%的患者插镜后PaO2可下降15～20mmHg，操作时间越长，下降幅度越大，支气管镜刺激会厌及声带时，PaO2下降最明显。原有肺功能不全者可出现明显发绀。故应严格掌握适应证，PaO2低于70mmHg时应慎重，术前及术中应给予吸氧。

（3）心律失常：与低氧血症及潜在心脏疾病有关。心律失常主要为窦性心动过速。其他尚有房性、结性及室性期前收缩，亦可出现T波低平，ST段下移，Q－T间期延长。严重心律失常可致心搏骤停。

（4）发热：约占6%。多由消毒不严格所致。支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）后发热更多见。术后发热，肺部浸润或肺炎，可适当口服或静脉给予抗生素。

（5）肺浸润性阴影：常因支气管肺泡灌洗治疗所致，发生率低于10%，发生于灌注液体的肺段，于灌注24h内发生，持续时间不长。

（6）肺功能损害：BAL可致肺功能损害，主要有肺活量（VC）、第一秒用力呼气量（FEV1）下降。

（7）损伤性出血：纤维支气管镜检查后可能偶有短暂鼻出血，少数痰中带血或咯血，一般无需特殊处理。当出现致命性大咯血时，立即将纤维支气管镜拔出，患者取患侧卧位，并及时采取止血措施，必要时以支气管镜引入球囊阻塞出血支气管而起止血作用，并防止大量出血广泛阻塞支气管引起窒息。

（8）气胸：个别病人由于活检位置过深，损伤胸膜发生气胸，肺压缩较多时，可胸腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流排气。

（二）并发症的防治

为了避免术前用药引起的并发症，有的单位已废除术前用药。对有通气功能障碍的患者，不应使用镇静药。甲状腺功能亢进症心动过速未控制者，可减少阿托品用量。应用胰岛素治疗的糖尿病患者，术晨暂停胰岛素，以免禁食后发生低血糖。麻醉药过敏主要表现为胸闷、面色苍白、脉快而弱、周身麻木，或呼吸困难、四肢抽搐、昏迷等，因此，初次喷药后，要严密观察并随时询问病人有无不适。需要注意的是，过敏发生初期，患者出现严重呼吸困难，血压不一定下降，甚至比平时增高，随后可出现过敏性休克。一旦发生过敏，应立即吸氧、静脉注射地塞米松，抽搐者注射地西泮。咽喉、气管、支气管内均应麻醉良好，操作应轻巧，以避免喉、支气管痉挛的发生。PaO2低于70mmHg者，应予给氧。支气管哮喘患者BAL前应吸入β受体激动药，操作全过程要给氧，并进行心电监护和血氧饱和度监测。为避免气胸发生，活检时不要靠近胸膜部位，钳夹时病人感相应部位疼痛，表示触及胸膜，应立即松钳，后退少许再试夹；如发生气胸应按自发性气胸处理。对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，BAL时，应在吸入氧浓度＞0．5，以机械通气PEEP　5cmH2O支持下，进行BAL。

四、临床应用

（一）引导气管插管

临床上，对于呼吸衰竭、肺性脑病及呼吸、心搏骤停等患者，可通过纤维支气管镜引导下气管插管从而有利于建立人工气道，进行机械通气。对意识清醒需经鼻气管插管者，鼻腔滴入麻黄碱液或1∶10　000肾上腺素液，然后以2%利多卡因做喷雾麻醉。意识不清楚者可省去表面麻醉。

插管方法有3种：①将纤维支气管镜插入气管导管内，前端露出，将纤维支气管镜与导管一起经鼻或口腔送达咽喉部，喷麻醉药，待声门活动减弱后，先将纤维支气管镜插入声门，然后将导管缓慢送入气管内。导管插入深度依病人身高而定，其末端在隆突上3～4cm为宜，一般插入25～28cm。②先将导管插入鼻咽部，再将纤维支气管镜经导管内插过鼻腔入声门，最后沿纤维支气管镜送入导管。③将导管套在纤维支气管镜外，置于纤维支气管镜的上端，先将纤维支气管镜插入声门，然后沿纤维支气管镜送导管至气管。插管后仔细听诊肺部，如双肺呼吸音对称，说明插管位置在气管隆突上方，为正常位置，如一侧呼吸音低，提示插管进入另一侧主支气管，此时可将插管适当拔出，至两侧呼吸音一致，即可用胶布固定，气囊充气8～15ml，进行机械通气。

应注意，纤维支气管镜与气管导管刺激咽喉与气管，可使交感－肾上腺系统活性增强，儿茶酚胺释放增加，导致心率增快，血压升高，极少数可出现心律失常，但一旦插管成功，应用机械通气后，绝大多数的心率增快、血压升高及心律失常在1h内恢复。对气管插管困难的病例，如需应用全身麻醉或肌肉松弛药及镇静药时，应在局部麻醉下进行，待从纤维支气管镜看到声门后方可应用，以免发生意外。经鼻腔气管插管者，若因舌下坠堵住咽部，妨碍声门显露，可用钳将舌向前拉起，即能清楚观察到声门。用纤维支气管镜引导经口气管插管时，一定要用开口器或咬口器撑开并固定好牙齿，避免咬伤支气管镜。高血压患者应用血管收缩药应避免使用肾上腺素，可用麻黄碱。插管过程中应注意防止胃内容物反流误吸。

（二）钳取气管或支气管内异物

呼吸道异物主要指喉、气管、支气管异物。按其性质可将异物分为植物性、动物性、矿物性与化学合成品4类。一般以植物性异物最常见，化学合成品最少。呼吸道异物所在部位，常与异物的大小、形态、轻重、异物吸入时病人体位及解剖学因素有密切关系。一般以右侧支气管多见，其次为气管或左主支气管。较大而形状不规则的异物易发生嵌顿。据报道，呼吸道异物能自行咳出的不到3%，通过硬质气管镜或纤维支气管镜钳取呼吸道异物是最好的治疗方法。对于硬质气管镜不能窥见的周围气道的异物，尤其是两上肺者，或头颅、下颌和颈椎骨折或畸形而无法进行硬质气管镜检查者，均适用于经纤维支气管镜钳取异物。

一般选用口径较大的纤维支气管镜，最好选择操作管径2．6mm以上的纤维支气管镜，能提供更强大吸引，允许使用较大的抓钳和活检钳。但操作管径大的支气管镜外镜均较大，通常在6mm左右，不适用于儿童。外径较细（4．2～4．8mm）的支气管镜，可用于6个月以上小儿检查。

麻醉方法同一般纤维支气管镜检查。在儿童，尤其是7岁以下者，要在手术室、全身麻醉下进行。治疗前及治疗时要吸入高浓度氧。并根据异物大小、形状及部位而选用持物钳，常见有①钢丝篮：主要用于较大易碎的异物，如花生、豆类、向日葵子、鸡骨等；②钢丝抓：可取出大多数金属异物和有机异物；③Olympus钳：仅适用于较细小的金属异物，如大头针、别针等；④ACMI钳：它具有龋齿形钳口，可抓住各种金属异物；⑤W、V形异物钳：适用于摘取骨性异物。插镜途径以口腔为妥，以便钳取大的异物不致卡在鼻腔内。进镜后，如发现异物先露部，不要急于立即取出，应该使镜端接近异物，先吸净周围的分泌物，仔细察看先露部分的形状和位置，及其与管腔之间的空隙情况。邻近黏膜如有肿胀，可用镜端将其轻轻推开，或喷入少许1∶10　000肾上腺素，使其收缩。使纤维支气管镜与气管、支气管保持在同一纵轴上，并使镜腔对准异物中心，然后确定异物钳张开的方向，趁患者吸气，气管、支气管同时扩大之际，迅速将张开的异物钳伸向异物两旁，紧夹其最大径，以免滑脱。①对于易碎的异物，须用有孔杯状钳，钳夹的力量要适当，既要平稳，又不能夹碎。②对于较大而又易滑脱的异物，如蚕豆等，可采用分块摘取的方法。③对于尖锐异物，要防止纤维支气管镜将其挤入肺实质，如潜入气管壁或肺实质，要仔细找到其尾端，轻轻将其牵引至管腔内；如遇到金属异物（如大头针、注射针头、气枪子弹等），并位于亚段以下的小支气管内时，可在X线透视下，将活检钳从相应的段或亚段支气管进入异物处，进行钳取。此时要防止大出血，并做好出血的急救准备。④对于部分不能通过支气管镜腔的异物，应将其夹紧后牵引至管口部分，然后将纤维支气管镜、异物钳、异物一并取出。⑤对于上述方法难以钳住或套住的异物，可用冷冻治疗探头冻住异物，连带支气管镜一起退出。无论上述何种方法，有时异物在向外拉时，常因碰到声带后脱落在口腔内，此时助手应用弯曲的长钳从口腔内取出异物。术后要注意观察有无继发呼吸道及肺部感染和出血，在小儿，尤应注意呼吸道是否通畅，因呼吸道分泌物过多或声带水肿可发生窒息。

（三）治疗大咯血

对于大咯血，应用其他止血措施无效者，可通过纤维支气管镜吸引残留于气管支气管内积血，然后局部给予止血药物，或气囊压迫止血，常可收到较好的止血效果。据报道，经纤维支气管镜注入止血药物是治疗咯血安全有效的方法，有效率为80%，但也具有一定危险性。具体方法为：

1．纤维支气管镜到达出血部位后，注入4℃生理盐水5ml，保留30～60s后吸出，连续数次，因冷刺激使血管收缩而止血。

2．局部表面注射100U／ml凝血酶溶液5～l0ml，或1∶2000肾上腺素溶液1～2ml，或去甲肾上腺素2～4mg＋生理盐水10～20ml局部滴入。或先给肾上腺素2mg（用2%利多卡因1ml稀释），在出血明显减少后，用巴曲酶2000U。局部滴入稀释的去甲肾上腺素止血效果较肾上腺素效果好。笔者曾抢救1例大咯血合并呼吸衰竭患者，先滴入去甲肾上腺素，局部出血减慢后，迅速通过支气管镜向出血部位注射医用化学胶氰基丙烯酸酯1ml，局部形成凝胶块，出血停止，随后进行机械通气也未再出血。通过支气管镜向出血肺段注入医用化学胶氰基丙烯酸酯1～2ml治疗顽固性咯血，效果也非常满意。但应注意局部正在大量活动性出血时，胶浓度无法达到在出血部位形成凝胶块的浓度时，则达不到止血效果，因此，注射化学胶前应使用去甲肾上腺素先强烈收缩血管止血；支气管腔内注入胶过多，可在大气道形成大凝胶块，有导致窒息可能；操作时应避免化学胶进入活检孔损害支气管镜，并需注意化学胶可能造成小支气管阻塞长达1～2个月，应酌情防治肺部感染。化学胶在肺内形成的阴影多在2个月左右吸收。若出血部位感染明显时，不宜使用化学胶止血。

3．Kinoshita方法：将纤维支气管镜插入出血叶或段支气管，注入100U／ml的凝血酶溶液5～10ml，或2%纤维蛋白原5～10ml，后再注入10U／ml的凝血酶5～l0ml，保留5min，当出血停止后，再拔管观察。该法简单，安全有效。因凝血酶能直接作用于血液中的纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到止血目的。

4．气囊导管压迫法：在插入纤维支气管镜后，找到出血支气管，放置Forgarty气囊管（外径1mm，顶端气囊最大直径4～14mm），堵塞出血部位而止血。24h后放松气囊，观察数小时无再出血即可拔管。

大咯血时经纤维支气管镜注药或气囊压迫止血要求：①术前充分麻醉；②术中操作要轻巧，以免引起咳嗽，使咯血加重；③吸引负压要求能达到700mmHg，以便迅速有效地清除气管、支气管内积血。在操作过程中发生大出血，应尽可能快速吸出积血，若已形成血块，则无法吸出，但可利用大负压吸住血凝块，退出支气管镜将凝血块拖出。通过经鼻或经口气管插管有时有利于吸出气道内凝血块，但对于正在大出血者，有时也可促使血液在气道或气管导管内形成血凝块。必要时气管切开清除大气道凝血块。在发生窒息时清除血凝块的过程中，一定要高流量吸氧。

（四）吸引下呼吸道分泌物

应用纤维支气管镜对下呼吸道分泌物进行吸引清除，是近年用于治疗呼吸系统疾病的一种方法。有学者报道，对气管支气管有分泌物阻塞的呼吸衰竭患者进行分泌物冲洗、吸引，由于分泌物被冲洗、吸出，通气／换气功能明显改善，低氧血症、高碳酸血症得以纠正。由于分泌物引流通畅，有利于感染的控制，从而使病情缓解，近期有效率为100%。对于无力咳嗽的患者，单纯吸引分泌物未保留气管插管时，受刺激的气道可能产生大量分泌物阻塞气道导致窒息，因此，应在吸引分泌物后注意设法减少气道内分泌物的产生。对分泌物阻塞呼吸道，肺不张所致急性呼吸衰竭，应用纤维支气管镜吸引呼吸道分泌物，对于通畅气道、促使肺复张、纠正呼吸衰竭，亦有良好效果。Stevens对重危病房经胸部X线片证实有肺不张的118例患者，经纤维支气管镜吸引下呼吸道分泌物后，80%病人有胸部X线片及临床表现的改善。Vijay报道8例肺不张，用纤维支气管镜吸出黏稠脓性痰，一次处理后，肺不张获得完全复张或部分复张。因此，肺脓肿、支气管扩张、炎症所致肺不张、慢性支气管炎呼吸道分泌物阻塞等患者，若抗感染、吸痰等综合治疗效果不佳，应立即应用纤维支气管镜吸引，清除气管内分泌物，使气道通畅，同时，局部可给予抗菌药物及黏液溶解药等，可望获得良好效果。这也是获得病原学依据的一个好方法。

检查前，常规麻醉，患者仰卧，将纤维支气管镜插入气管、支气管，应用负压吸引器吸引。分泌物黏稠者，可以生理盐水10～30ml分次冲洗，使分泌物稀释后再吸引。总量不应超过100ml。对顽固性低氧血症及血氧饱和度低于90%者，宜在供氧条件下进行吸引，必要时应在机械通气，如高频通气时进行吸引，以免缺氧加重。此外，抽吸分泌物宜在直视下进行，纤维支气管镜的前端要恰好与分泌物接触，不宜直接接触支气管黏膜，否则，易损伤黏膜，尤其是支气管黏膜充血、肿胀时更易发生。

（五）支气管局部给予抗菌或抗结核药物

肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎、肺炎等，经应用抗菌药物等治疗效果不佳时，可考虑经纤维支气管镜局部给予抗菌药物。近年亦有报道经纤维支气管镜局部给予抗结核药物，治疗肺结核、支气管内膜结核，获得较好疗效。经纤维支气管镜局部给药，有利于减少全身用药，亦可作为全身用药的一种辅助手段。但这种治疗毕竟属于有创，病人要承受一定痛苦，且有引起感染扩散及其他并发症的可能，因此应权衡利弊。仅在全身用药难以奏效，或同时具有其他治疗或诊断适应证需行纤维支气管镜检查时，方可考虑此种治疗。

插入纤维支气管镜后，一般先用生理盐水对感染的肺叶段进行冲洗，然后注入有关的抗菌药物或抗结核药物。抗菌药物的选择可参考细菌培养及药物敏感试验结果，常用药物有氨基糖苷类药物，如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、硫酸依替米星等。亦可用喹诺酮类或其他药物。对于肺部巨大脓肿，若其中充满脓液，建议不要进行支气管镜检查和治疗，避免大量脓液从脓腔内溢出，造成窒息，可以考虑经胸壁穿刺或安置引流管引流排脓。

（六）支气管肺泡灌洗治疗

支气管肺泡灌洗（BAL）主要适应证为：肺泡蛋白沉着症、肺含铁血黄素沉着症、特发性肺纤维化及肺泡微结石等。全身麻醉下每次灌洗生理盐水1．5L，反复灌洗，总量3～10L，隔2d再灌对侧。无大咯血、严重心律失常、喉、支气管严重痉挛等严重并发症发生。因此认为，BAL治疗是一项安全有效的治疗措施。

（七）治疗气道狭窄

对气道狭窄，可经纤维支气管镜进行球囊扩张或置放镍钛合金自膨胀网状支架，撑开狭窄的气道。故所有气道外压，浸润及异常增生性病变，造成不同形式的气道狭窄时，不适用于外科手术治疗为球囊扩张或放置气道支架适应证，如良恶性肿瘤本身引起气道狭窄阻塞，或累及的淋巴结造成气道外压性狭窄，气管支气管内膜结核及淀粉样变性等造成气道狭窄。

（八）气道肿瘤治疗

1．经纤维支气管镜介入腔内后装机放射治疗气道肿瘤　又称为内照射。它是把放射性核素，即放射源经人体腔管放在瘤体附近或置入瘤体内，利用放射线来杀伤肿瘤细胞。20世纪80年代中期基于计算机、电子传动技术的发展，一种计算机程控微型铱源后装机问世，开辟了现代腔内后装放射治疗的新纪元。

（1）适应证：主要是局部对放射治疗敏感的各种中心型肺癌，其中以小细胞未分化癌效果最佳。肿瘤阻塞主支气管或并发肺不张，或经综合治疗后支气管腔内仍有肿瘤残留，继发性气管腔内新生物，均可经纤维支气管镜置管后装腔内放射治疗。通过内放射治疗可解除肿瘤组织造成气道阻塞，缓解咳嗽，呼吸困难及阻塞性肺炎的一系列症状。

（2）方法：在局部麻醉下行常规纤维支气管镜检查后，从纤维支气管镜活检孔将外径1．9mm，长度1m的硅胶施源管插入支气管病变处，退出纤维支气管镜，固定好施源管，视病变范围决定插管数，一般为1～2根。置放施源管时不可用力过猛，以免瘤体破裂造成严重出血，把定位丝放入施源管内，在模拟机下摄X线片，将病人资料输入计算机并制定治疗计划，将后装机与施源管相连接，用分剂装置以均等的剂量分次传送高能放射性核素铱进行内放射治疗，治疗结束后拔除施源管。每次间隔1周，治疗3～4次。总有效率80%～90%。

对支气管近端被肿瘤组织完全阻塞，纤维支气管镜及施源管不能进入预想部位的患者，应事先应用ND－YAG激光打孔，在气道内瘤体中凿成隧道疏通管腔，然后再采取上述步骤。

在气道支架上捆绑放射性粒子或直接将放射性材料编织在支架上，置入气道后，可对其附近的腔内肿瘤起到放射治疗作用。对于捆绑放射性粒子的支架，在放射性衰减后尚能取出支架重新捆绑新的放射性粒子再置入气道内，使局部放射治疗作用更持久。

（3）不良反应及并发症：放射治疗后感全身不适、乏力、恶心、食欲缺乏及背痛，几天后可自行缓解。首次放射治疗后肿瘤组织反应性水肿，使原有气道阻塞加重或合并感染。高剂量放射治疗后肿瘤坏死，血管破裂出血。还可能出现放射性气管炎，气道狭窄等并发症，但较少见。

2．经纤维支气管镜介入冷冻治疗气道肿瘤冷冻疗法是通过纤维支气管镜引入冷冻探头，冷却肿瘤组织达－80℃使肿瘤融化、冷冻，导致肿瘤组织坏死和瘤体破坏。冷冻装置包括致冷源、控制器和冷冻探头。冷冻探头为可曲性，其顶端温度－80℃，长130cm、直径2．2～2．6mm，能通过纤维支气管镜活检孔。致冷源一般用液氮或氧化亚氮。

3．经纤维支气管镜介入激光治疗　适应证主要为突出于气道腔内肿瘤所造成的气道狭窄。肿瘤阻塞气道、手术后复发或失去手术时机者，均可经纤维支气管镜导入激光治疗，有效率可达80%。插镜后，首先观察肿瘤大小、位置及表面情况，吸去分泌物及表面坏死物质，然后经活检孔插入光导纤维，头端伸出0．5～1cm，对准照射部位，一般距肿瘤2～5mm，脚踏起动激光源开关，每次1～3s，激光输出功率25～40W。根据肿瘤大小，单次积累照射时间4～30min。一般从病变中心开始向下、向外激光治疗。距管壁1～2mm时应停止治疗。烧灼程度与功率大小、照射时间及光源距肿瘤距离有关。功率大、照射时间长、光源距离短，则烧灼越明显。一般治疗2～3次，每次治疗间隔1～2周。

4．经纤维支气管镜高频电刀切割治疗　适应证同激光治疗。除常规术前用药外，口服可待因30～60mg。在右侧肩胛下放置紧贴皮肤电极板，插镜后，先吸去肿瘤表面的分泌物，然后插入高频电刀，使其伸出纤维支气管镜口0．5～1cm，以免将其烧坏，将电刀对准肿瘤，按需脚踏“电刀”或“电凝”开关。小心按压开关指数达4～5，功率为30～50W，直视下对肿瘤组织进行烧灼、切割，再用活检钳取出碎块。电刀烧灼时应由病灶中心向周围扩展，并从上端向下端逐步治疗，以便快速打开一个通道，解除气道梗阻。如气管支气管梗阻不甚严重，直视下可见到病灶下端病变时，电刀烧灼治疗应由下逐步向上。这样可使视野清晰，利于烧灼。对于易出血病变，电刀切割烧灼时，使用“电凝”开关。如极少出血或不出血，烧灼时使用“电刀”开关。每次电刀烧灼治疗时间不超过1h，间隔时间以7～10d为宜。可有纵隔气肿、创伤性气胸、气管支气管瘘及出血等并发症。

（胡建林　胡若兰）