电视胸腔镜的应用

一、胸腔镜的发展简史

胸腔镜的出现源于对肺结核的治疗。人工气胸萎陷疗法是早年最有效的治疗肺结核空洞的方法之一。由于胸壁的粘连导致很多患者的人工气胸不完全，影响了治疗效果。1910年，瑞典的内科教授Jacobaeus应用膀胱镜插入胸腔用电烙器烧灼肺粘连带，使有结核空洞的肺组织萎陷获得成功，开创了胸腔镜临床应用的先河。1945年链霉素的临床应用，肺结核治疗有了特效药物，人工气胸萎陷疗法逐渐被淘汰。随着胸外科手术技术的改进和手术并发症、死亡率的降低，而当时的胸腔镜视野不好，光源系统原始，不能提供很好的照明，胸腔镜在临床上的应用逐渐减少而陷入低谷。

20世纪80年代后期，随着光学技术的发展，10mm直径胸腔镜及氙灯光源的出现，微型摄像系统及高清晰度显像系统的发展，使得胸腔镜不但能获得高清晰度的图像，而且能将这些图像实时显示于高清晰度电视监视器上，观察到肺、胸膜、纵隔的细微变化，同时，适合于胸腔镜下手术操作的器械不断更新，极大地方便了手术操作和手术人员的配合，电视胸腔镜外科（video－assisted thoracic surgery，VATS）应运而生。

绝大多数电视胸腔镜手术仅2～3个2cm长的胸壁切口，对肺叶切除等手术，附加的胸壁多为5～8cm，而不像常规开胸手术那样在胸壁上做20～30cm长的切口，避免了切断胸壁上的许多重要肌肉，肋间不撑开或轻度撑开，使术后急、慢性疼痛均减轻，上肢功能、肩功能恢复快，早期肺功能保护好和恢复快，全身急性炎症反应轻，这些优势促进了病人术后早期康复，缩短了住院时间和恢复正常生活及工作所需的时间。

近年来，电视胸腔镜手术得到极大的推动和发展，应用范围已涉及几乎所有的胸腔脏器，其在呼吸系统疾病诊断和治疗中优势已得到充分的展现。

二、电视胸腔镜诊断和治疗胸膜疾病

（一）诊断性胸腔镜应用

胸膜疾病临床上表现为胸腔积液和胸膜占位性病变。胸腔镜用于诊断胸膜疾病是其最古老应用指征。2mm针型微镜的出现，大大降低了10mm胸腔镜的创伤，也降低了对麻醉的要求，使得胸腔镜检查更便于在床边快捷、经济地进行。

1．胸腔积液　不明原因的胸腔积液的诊断一直困扰着临床医师。目前，临床诊断胸腔积液的主要手段有：胸腔积液生物化学、细菌学、细胞学、免疫学检查；胸膜针刺活检，皮内结核菌素试验；流行区域的真菌抗原检查；支气管镜活检、经支气管穿刺活检；临床和X线检查等。除支气管活检和经支气管穿刺活检外，其他方法可重复多次。胸腔积液常规检查及胸腔积液中CEA检查对诊断缺乏特异性。但即使反复多次抽取大量胸腔积液浓缩进行细胞学检查，其阳性率在恶性转移性病变中也仅为60%～80%，而在胸膜间皮瘤的诊断率就更低，在20%以下。

对于胸膜疾病导致的胸腔积液，电视胸腔镜检查可全面检查胸膜腔，观察病灶大体形态特征、分布范围及邻近器官侵犯情况，并且在直视下对病变组织进行活检，因此，诊断率高，对癌症和结核的阳性诊断率可达93%～97%。Boutin等报道用以上常规方法无法确诊的215例胸腔积液患者中通过胸腔镜检查取得96%的阳性诊断率。

类风湿胸膜炎性胸腔积液在电视胸腔镜下可见壁层胸膜表面呈砂砾样变，许多约0．5mm大小水泡样改变，胸膜轻度炎症、增厚。这是类风湿胸膜炎特有的，未见于其他类型胸腔积液。所以，当细胞学、生物学、化学等检查排除肿瘤性和感染疾病后，如果在胸腔镜下观察到这种壁层胸膜颗粒样变化，即可诊断为类风湿胸膜炎。

由于电视胸腔镜具有极为有限的创伤、病人容易接受，而又有极高的阳性诊断率，无疑成为目前诊断原因不明的胸腔积液的最佳方法。

2．胸膜占位性病变　胸膜转移癌和胸膜间皮瘤为最常见的胸膜占位性病变，虽然胸部X线及CT检查常能明确病变部位，但不能明确病变的性质，胸膜穿刺活检往往也因组织太少而失败。

（1）胸膜转移癌：累积胸膜的肿瘤中95%都是转移性的，肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胃癌、胰腺癌、肠癌为常见的原发肿瘤。经皮针刺活检诊断胸膜转移癌仅有50%的阳性率，对局灶性病变诊断率更低，而对位于膈肌、脏层或纵隔胸膜的病灶则根本无法诊断。积液细胞学检查的诊断率为50%～60%。通过电视胸腔镜检查，86%的病人能从病变的外观特征判断是否可能恶性，这些特征主要包括：1～5mm的小结节；大直径息肉样病变；大直径肿块；胸膜增厚，表面苍白、不规则、呈鹅卵石花纹状，实质硬，少血管纹理；或者局部胸膜呈白色蜡滴样变化。

（2）胸膜间皮瘤：胸膜间皮瘤表现为弥散性和局限性两类，前者为恶性，后者多为良性。胸腔积液细胞学检查和胸膜穿刺活检的诊断准确性非常低，开胸活检尽管诊断率高（100%），但创伤太大。欧洲呼吸学会和欧洲胸外科医师学会的恶性胸膜间皮瘤诊疗指南将电视胸腔镜检查作为首选的确诊检查。

胸腔镜下观察，大多数不存在胸膜粘连，或仅有局限性胸膜粘连，但约5%病人因严重粘连需开胸探查。大多病变表现为结节状或块状，约10%大小为1～5mm，90%以上为大结节状，分布于壁层或膈胸膜，并常伴有数毫米的胸膜肥厚。典型的结节呈透明状或黄白色，仅带少量血管，半透明、表面光滑、无蒂或呈息肉状，有时呈葡萄样外观。这些是间皮瘤的特征性外观，但并非间皮瘤独有，约3%胸膜转移癌也有这些特征。活检时，一种表现为易碎，内含黏稠液体；另一种则为坚硬斑块难以活检。恶性增厚的胸膜通常2～5mm厚，质地坚硬缺乏弹性，与良性炎症病变恰恰相反。约10%的病例胸腔镜检查并无任何特征性病变，看起来像普通胸膜炎症或偶尔呈淋巴管炎，此种情况一定要多处活检才有可能得到阳性结果。

应用电视胸腔镜不但可以诊断胸膜恶性间皮瘤，还可以确定病变是否涉及脏层胸膜和肺部，对其进行分期。

（3）其他诊断：对淋巴瘤、类肉瘤病（或结节病）、石棉性胸膜炎等其他胸膜疾病，在电视胸腔镜下能够非常容易地取得足够的标本而明确诊断。

为提高电视胸腔镜下活检的准确性，一般不能只活检1～2处，在凡是有怀疑的胸膜都要进行活检，因恶性病变也常常有非特异性炎症的外观。活检组织最好能足够做冷冻切片即刻检查和此后的常规病理切片检查。当胸腔镜下观察发现是非特异性病变时，活检的范围应涉及壁层、脏层胸膜，膈肌，纵隔胸膜，应在15～20点上活检，以保证不遗漏恶性病灶和避免做出错误的诊断。对明显纤维化或坏死的病灶，应去除表面的组织，活检其深层、基底部的真正病变组织。另一个要重视的问题是分离胸膜粘连，因胸膜粘连不仅影响操作和对胸膜腔的全面观察，而且一些真正的病灶常常隐存在这些粘连的组织中，导致活检阴性，病理诊断错误。

由于电视胸腔镜可窥视75%以上脏层及壁层胸膜，可以在直视下对怀疑的组织进行多处活检，活检标本的大小、活检的深度都优于穿刺活检，目前，胸膜疾病的确诊率得到了极大的提高，可达90%～99%。

（二）电视胸腔镜胸膜固定术

治疗胸腔积液常规方法是进行胸腔穿刺或置胸管闭式引流。但对于原发性或转移性恶性肿瘤所致的胸腔积液，或者某些“良性”胸腔积液如先天性心脏病分流术（如G1enn手术）后的胸腔积液以及“原发性”胸腔积液，单纯的胸腔引流无法终止胸腔积液的继续渗出。严重持续的胸腔积液不但影响呼吸功能，而且大量的胸腔积液流失使病人丢失大量的蛋白质，也导致了体液电解质的紊乱。因此，必须尽快终止这类胸腔积液，这虽然不都是根本性治疗，但对于改善病人的一般状况极为有用，而且对于先天性心脏病术后导致的胸腔积液和一些“原发性”胸腔积液则是根治性的。“胸膜固定术”（pleurodesis）即是通过人工诱导胸膜脏层和壁层粘连，消灭胸膜腔间隙的方法。

1．胸膜固定术的适应证

（1）自发性气胸反复发作者。

（2）原发性或转移性恶性肿瘤所致的胸腔积液，经胸腔镜检查或肺纤维膜剥脱术后肺可以完全复张或基本复张者。

（3）乳糜胸，经胸腔镜未找到胸导管，无法行胸导管结扎术者。

（4）非恶性胸腔积液，如放射治疗后、心源性、肝硬化等导致的顽固性胸腔积液，经其他多种方法治疗无效者。

2．胸膜固定术的禁忌证　肺不能完全膨胀者。

肺无法复张的原因主要有：①支气管源性肿瘤或恶性肿瘤向支气管内转移，导致支气管阻塞、肺不张或引起阻塞性肺炎，或由于广泛脏层胸膜转移；②肥厚性脏层胸膜炎。

3．操作要点

（1）有效的胸腔引流：所有的诱导胸膜脏层、壁层粘连固定的材料部是通过刺激胸膜、破坏胸膜的间皮层，诱发胸膜纤维化使得胸膜脏层和壁层粘连在一起，如果有任何液体存在于脏、壁层胸膜之间，这种粘连过程就无法完成。在胸膜脏、壁层之间纤维粘连形成之前，胸膜在诱导粘连材料刺激下会产生数天纤维坏死性渗出反应，同时原有的病变也在不断地分泌、渗出，所以，通畅的胸腔引流能消灭胸膜间任何间隙存在，便于胶原纤维向胸膜内生长。这种胸腔引流一般需持续数天，直到24h内引流量少于100ml为止，方可拔去胸腔引流管，一股需要5～7d，使用不同的方法有所不同。

（2）解除包裹性胸腔积液：慢性胸腔积液通常形成多发性包裹性胸腔积液，在电视胸腔镜下能够直视将各个囊腔打开。但当包裹性粘连广泛紧密时，不必强行分离，因为它们已部分形成胸膜固定，只需在胸腔镜指导下将胸管安置于最佳位置，尽可能多地引流胸腔积液。

（3）胸膜固定术的方法：刺激胸膜脏、壁层粘连、固定的材料多种多样，如滑石粉、四环素、博来霉素、米帕林、多西环素、50%右旋糖酐、硝酸银、橄榄油、棒状杆菌、β－干扰素、纤维蛋白胶等；机械办法有：胸膜剥除、激光胸膜凝固及物理摩擦等。在电视胸腔镜下，目前常用的方法主要有：

①胸膜摩擦法：多用于自发性气胸及肺大疱切除术后预防气胸复发。在电视胸腔镜直视下，用内镜抓钳或卵圆钳夹一小块干纱布，自胸膜顶开始沿肋骨走行方向反复摩擦壁层胸膜使其充血甚至点灶状渗血。此法简单易行。摩擦范围一般为第5肋以上壁层胸膜，但为减少复发率，摩擦范围应尽可能大。

②干滑石粉喷洒法：在胸膜腔内撒滑石粉诱导胸膜粘连是最古老方法之一，但至今仍广为应用，大多数能取得最佳临床效果。由于滑石粉引起胸膜粘连紧密使得第二次开胸手术困难，因此，年轻人尽量少用，多在恶性胸腔积液、其他促粘连剂无效下使用。

目前多用专门为诱导胸膜粘连的滑石粉，不含石棉，因为石棉被认为会诱发胸膜间皮瘤。滑石粉在使用之前置于干燥烤箱内120℃烘烤12h，并在使用之前进行细菌及真菌培养7d，以确保彻底消毒。在术中的用量，一般为6～9g，成年人不应超过10g。术中用特殊的滑石粉喷撤装置将滑石粉均匀地撒在胸膜表面，包括纵隔胸膜及膈面胸膜。之后在胸腔镜监视下安置胸腔引流管，引流管接负压引流48～72h，以保证最大限度地引流胸腔内残留积液让肺完全膨胀。经5～6d的引流即可达到胸膜粘连固定的目的，偶尔需引流长达12d。术后少数病人（约17%）有37．5～39℃的发热，持续24h左右。

滑石粉诱导胸膜固定方法能取得90%以上长期效果，这明显地优于其他材料，甚至在胸膜间皮瘤的病人也能取得与开胸胸膜剥除的同样结果。Lange等（1998）在对患者进行22～35年的长期随访过程中发现一般没有残留积液、疼痛、广泛纤维化等并发症，胸膜粘连、增厚对呼吸功能的影响也极为轻微，约仍能保持原肺89%的通气功能；也没有发现有关滑石粉的致病问题。

③壁层胸膜切除法：用内镜抓钳牵拉壁层胸膜，用电刀将胸膜剪开，然后用卵圆钳夹纱布团沿胸膜下钝性剥离。必须在胸肋筋膜以内进行剥离，以防止损伤肋间血管和神经。对自发性气胸，剥离范围为第5肋骨水平以上至胸顶的全部壁层胸膜；对恶性胸腔积液、乳糜胸，为防止损伤胸交感神经干，则应切除除脊肋角以内的全部壁层胸膜。胸膜切除的最大优点是术后肺与胸壁粘连极为紧密，几乎不导致任何术后复发。

④激光胸膜固定法：用于胸膜固定的激光主要有CO2激光和Nd：YAG（钕）激光。在胸腔镜直视下，应用激光直接辐照壁层胸膜直至胸膜凝固，局部轻微碳化。术中必须均匀地辐照每片胸膜，但要避免损伤肋间血管。由于Nd：YAG（钕）激光热损伤深度可达4mm，所以，不宜直接辐照脏层胸膜，以免造成肺实质的广泛损伤。而CO2激光的损伤深度极为有限，不仅可以辐照壁层胸膜，还可直接辐照脏层胸膜。目前尽管使用激光胸腔镜治疗胸腔积液的例数不多，但从有限的病例来看，效果还是令人满意的。

三、电视胸腔镜肺活检术

弥散性肺间质纤维化、肺淀粉样变性、肺弥散性坏死性肉芽肿病、特发性含铁血黄素沉着症、纤维性肺泡炎和弥散性肺泡细胞癌等诊断常常十分困难。纤维支气管镜活检、经纤维支气管镜肺灌洗脱落细胞检查及肺穿刺活检等方法，常常因为活检组织标本太小或脱落细胞数量太少而不能获得明确的诊断。开胸活检无疑可获得最佳诊断，但创伤大，而且术后疼痛可加重呼吸功能不全，因此，对心肺功能差不能耐受开胸手术者确诊更困难。应用电视胸腔镜下肺活检术代替开胸肺活检术最为理想，不仅可直接观察肺、纵隔及脏、壁层胸膜，而且可根据不同情况在各个可疑部位获取多块标本送检以明确诊断，诊断的准确率达到95%～100%。主要适用于如下疾病。

1．间质性或弥散性肺疾病，经其他方法不能获得诊断者。

2．周围型肺肿块，经X线或B超引导下行肺肿块穿刺活检失败，或不能确诊。

3．怀疑肺恶性肿瘤而因心肺功能不良等因素不能耐受开胸手术，需要明确肿瘤病理类型为化学治疗或放射治疗提供依据。

4．不明原因的弥散性感染性肺疾病，尤其是怀疑与免疫缺陷或使用免疫抑制药有关的少见感染，而其他方法又无法确诊者。

5．肺移植术后常规方法不能鉴别的急性、慢性排斥反应的供肺活检。

当胸膜严重粘连，估计难以分离，终末期肺纤维化呈蜂窝状改变，严重呼吸功能不全需呼吸机辅助呼吸，肺动脉高压及有较严重凝血功能障碍的应为胸腔镜下活检的禁忌证。

四、电视胸腔镜在非小细胞肺癌分期中的作用

肺癌的国际TNM分期与预后密切相关，并且对选择治疗方案具有指导作用。对Ⅰ期与Ⅱ期非小细胞肺癌，首选外科手术治疗，肺切除伴区域淋巴清扫的5年生存率：T1N0M0为85%，T2N1M0为35%。对于经过选择的Ⅲa期非小细胞肺癌，亦可以进行手术治疗，通常须辅以术前和术后的化学治疗或放射治疗。由于新辅助治疗的应用逐渐增多，因此，肺癌的分期变得越来越重要。约20%临床或外科手术分级Ⅰ期或Ⅱ期的肺癌病人有隐匿的纵隔淋巴结转移，实际是Ⅲ期病变。对淋巴结是否受侵犯的影像学诊断完全依赖于淋巴结的大小，其特异性和敏感性均较低。在对1900例病人的研究中，Schirron发现X线对分期的准确率为33%～65%。颈纵隔镜检查是诊断上纵隔淋巴结的“金标准”，但要获得主肺动脉窗、前纵隔、隆突下淋巴结，电视胸腔镜检查是最佳方法，两者联合更增加了纵隔淋巴结检查的敏感性。资料显示，与检查前资料比较，约30%的病人无淋巴结侵犯。因此，近来有学者建议，在剖胸术前应常规行胸腔镜检查。

肺癌病例中约5%伴有胸腔积液，主要由于癌的转移与播散所致。但若胸腔积液细胞学检查阴性者，可能继发于：①肺癌阻塞支气管导致的肺不张；②继发的肺部炎性病变；③肿瘤侵及局部脏层胸膜；④淋巴管阻塞。因此，确定胸腔积液是否为肺癌直接转移与播散而致至关重要，须行胸腔镜检查以确定分期。如胸腔积液中未能证实有癌细胞时，按照分期尚未达到T4，可根据原发病灶的情况是否手术；发现有胸膜转移时则属T4，无手术指征。所以，当胸部CT疑有胸膜转移，而胸腔积液细胞学检查阴性或胸腔穿刺未能抽到胸腔积液时，须行胸腔镜检查才能鉴别与分期。

总之，胸腔镜的肺癌分期，既有助于提高手术率，又可避免不必要的剖胸探查，是其他检查方法所不能取代的。

五、急性脓胸的电视胸腔镜治疗

脓胸是由致病细菌引起的胸膜腔内感染和积脓。按病程的长短可分为急性脓胸和慢性脓胸。急性期的病理变化主要是胸膜充血、水肿、白细胞浸润及胸膜腔内脓性渗出物积聚。6周后转为慢性期，表现为脓液稠厚，胸膜表面肉芽组织和纤维组织机化形成，呈纤维板样改变。随着新型更有效的抗生素的出现，脓胸的发生率已明显降低。但是，一旦发生，仍有较高的病残率及病死率。急性脓胸的治疗原则是充分引流、控制感染。目前，对绝大多数脓胸病例，起始治疗仍为反复胸腔穿刺抽脓和胸腔闭式引流，根据脓液细菌培养和药物敏感试验的结果选择有效的抗生素治疗，部分不伴有并发症的脓胸病人能够经此非手术治疗治愈。但是由于脓液稠厚、脓苔堵塞，或者胸腔中纤维隔形成，常造成胸腔穿刺困难或胸管引流不畅，病程迁延不愈而转变为慢性脓胸，需开胸行肺纤维板剥脱术、胸廓成形术。

电视胸腔镜手术可以在直视下观察整个胸膜腔，收集脓液或冲洗液送培养和活检胸膜组织做病理检查。直视下解除粘连，反复冲洗胸膜腔，清除胸膜腔内坏死组织，直至脓腔干净，还可剥脱早期形成的纤维板，清除胸腔内异物，使引流通畅，清除残腔，肺完全复张，促进脓胸的痊愈。

与单纯胸腔闭式引流或加冲洗、或肋骨切除、肋床开窗引流等方法比较，电视胸腔镜手术创伤与它们相当，但却能够解除胸内粘连，清除坏死组织，达到开胸直视手术同样的效果。作者应用电视胸腔镜治疗20余例病因为自发性气胸并发感染、肺炎后脓胸，病程在2～4周的急性脓胸患者，术中切除肺大疱，充分清创，剥离脏层的纤维膜，术后通畅引流，抗感染治疗，所有患者均阻止了病程向慢性演变，获得痊愈，缩短了治疗时间。

并非所有急性脓胸都需要行胸腔镜手术治疗，急性脓胸的早期有可能经胸腔穿刺或胸腔闭式引流而治愈。电视胸腔镜手术适用于急性脓胸经胸腔穿刺或胸腔闭式引流术后，引流不畅，感染难以控制者以及胸内存在异物需手术取出的急性脓胸。手术治疗时机在病程的2～5周为宜。

六、自发性气胸的电视胸腔镜治疗

自发性气胸往往因肺大疱破裂引起，是常见的胸腔疾病，发病率为每年4～9／10万，常见于年轻人，部分继发于肺气肿，男女比例为5∶1。当肺压缩在20%以下时，对原肺功能良好的成年人，通常并不引起呼吸困难等症状，可不需特殊处理，大多数在观察期间能够自动吸收。70%病人气胸超出25%，对于首次发作的病例，仅简单地给予胸腔闭式引流就能达到80%的治愈效果。如果胸腔闭式引流无法使得肺复张，持续肺漏气，或气胸反复发作，则应考虑进一步的手术治疗。治疗的目的是迅速完全地使肺重新膨胀，恢复肺的功能和防止复发。手术治疗气胸现有的标准手术，一是肺大疱切除，二是胸膜固定术。开胸手术创伤大，尤其是对伴有肺病变、肺功能不全的病人，这种手术创伤本身可能是致命的。电视胸腔镜手术创伤小，而且可完成肺大疱切除和胸膜固定两项任务，因此，是目前手术治疗自发性气胸的首选方法。

常用胸腔镜下处理肺大疱的方法有以下几种。

（一）肺大疱切除

当肺大疱直径在20mm以上时，必须予以切除。1990年内镜缝合切开器（Endo－GIA）的问世，为电视胸腔镜手术带来质的飞跃，其能将组织切开和切缘缝合一次性完成。应用内镜切开缝合器可以切除各种类型的肺大疱，操作简便，安全可靠。在切除肺大疱过程中必须注意的是确保切除在病变根部正常的肺组织上，这样才能有效地防止术后复发。

（二）肺大疱结扎

采用简易打结法或应用内镜圈套器，自基底部（含部分正常肺组织）将肺大疱双重结扎。适用于中等大小、孤立、基底部较窄的肺大疱。

（三）电凝烧灼法

电凝烧灼的肺大疱直径应在10mm以下，直径超过这个范围大有可能在术后复发。找到已破裂或尚未破裂肺大疱，用20～30W电凝烧灼病变，直到组织发白，肺大疱塌陷为止。适用于多发性或弥散性小的肺大疱病变。

（四）激光烧灼法

目前与胸腔镜联合治疗肺大疱的激光主要有两种，一种是CO2激光器，作用于组织时，大部分被组织中水分子吸收，其组织穿透深度就非常浅，这对融合肺大疱有一定的好处，即可与肺组织产生很强的光热反应融合肺大疱，又避免损伤深层的肺实质。第二种是Nd：YAG激光，在大多数软组织中，如肺组织，能穿透3～5mm。它也是一种很好的凝固、融合组织的工具，最大优点是能够通过光导纤维传导，这在内镜应用中至关重要。

激光辐照直径在10mm以下的已破裂的肺大疱和其他尚完整的肺大疱，即可见到这些病变肺组织挛缩、变小、融合，最终达到止血、修补肺大疱、避免漏气的目的；对于大的、位于肺实质深部的肺大疱，需把肺大疱壁切开，将激光辐照于其内壁，令其同样发生挛缩、塌陷和融合。CO2激光融合肺大疱术后的一个主要并发症是术后长时间持续漏气，平均13d，最长可达5周。Nd：YAG激光治疗的结果优于CO2激光，可能与其深穿透对肺大疱深部结构及细小支气管良好凝固、融合有关。

胡建林等报道在局部麻醉下经胸腔镜肺大疱内注射OB胶（外科手术中用于封闭瘘口的化学胶）治疗自发性气胸，操作简单，效果好，复发率在患者活动不受任何限制的前提下仅为5%，而常规胸腔穿刺及胸腔闭式引流治疗的患者即使严格限制其体力活动，复发率仍为30%～40%。每个肺大疱内注射OB胶的量一般为2～4ml，少数巨大肺大疱在其塌陷后可注射OB胶10ml以上。但对于肺内或胸膜腔内有明确感染的患者不宜采用OB胶粘连和封堵。

在实际操作中，常常是几种方法并用，如对大的肺大疱切除或结扎，对小的、弥散性肺大疱用电凝或激光烧灼。处理肺大疱后，为确保手术效果，降低气胸的复发，通常术中还要加用胸膜固定术。电视胸腔镜手术治疗自发性气胸，创伤小，术后恢复快，对双侧病变可以同期治疗。远期疗效与开胸手术相当，气胸复发率为2．5%～6．6%。

七、乳糜胸的电视胸腔镜治疗

乳糜胸是肺癌及纵隔、食管手术最严重的并发症之一。胸部肿瘤如淋巴管瘤和纵隔水囊瘤、胸部穿透伤亦为常见原因。治疗方法主要包括非手术疗法和手术治疗。非手术疗法主要包括胸腔引流、低脂饮食、静脉高营养等。约50%乳糜胸病人经非手术治疗后，胸导管瘘口自行闭合，另50%最终仍需手术治疗。手术治疗的时机目前尚无明确的标准，但先行一段时间的非手术治疗，效果不佳再行手术治疗是业内公认的。Selle等于1973年提出的外科手术治疗乳糜胸的标准为：①每天乳糜引流量超过1500ml，持续5d，或1000ml持续7d；②或持续胸腔引流长达14d；③或出现严重的营养障碍。发生于食管切除或肺切除术后的乳糜胸，更应早期手术治疗，否则将可能因食管或支气管吻合口愈合不良，导致食管瘘或支气管胸膜瘘等严重并发症，使得病情更加复杂，难以处理。Marts等1992年提出，5岁以上儿童，每天乳糜引流量超过100ml∕岁，并持续2～3周，也应进行手术处理。

外科手术治疗乳糜胸最早始于1948年，最常用的方法是开胸结扎瘘口处胸导管或在膈肌水平上方结扎胸导管。电视胸腔镜技术的出现，使它成为有手术指征病人的最佳选择，在微创条件下结扎胸导管，取得与直接开胸手术同样的效果。由于胸腔镜手术治疗乳糜胸创伤小、操作难度低、成功率高，因此，越来越多的人主张早期手术治疗乳糜胸。其常用方法主要有以下几种。

（一）胸导管结扎术

胸腔镜下直接结扎胸导管是最有效的手术方法。手术在采用全身麻醉、双腔气管内插管、健侧单肺通气下进行。乳糜胸手术首先是辨认胸导管的瘘口。术前2～3h进食200ml牛奶或100～200ml橄榄油，在胸腔镜下不但可见多量乳糜液从损伤的胸导管涌出，而且可以使胸导管扩张，膨胀，便于辨认。选择患侧（乳糜胸侧）进路。术中按胸腔镜常规操作方法，游离破口段胸导管，胸导管两端分别用多个钛夹加以牢固地钳夹，直至无任何乳糜液出现为止。当满意地结扎了胸导管，术后胸腔引流管应立即再无任何乳糜液出现，病人可迅速恢复。

（二）纤维蛋白胶封闭瘘口

在电视胸腔镜直视下，用专用的导管将纤维蛋白胶喷洒于瘘口上，通过纤维蛋白胶的凝固力量将瘘口封闭，需要的纤维蛋白胶量仅2～3ml即可。其最大优点是方法简单，操作时间短，不需广泛分离胸导管，也没有因之带来的任何并发症。但最大问题是，由于纤维蛋白胶的凝固力量有限，难以完全堵住瘘口，术后很可能还会有少量（100～200ml）乳糜瘘并持续1周左右，逐渐减少直至最后终止。

（三）胸膜固定术

经胸腔镜未能找到胸导管，则可行胸膜固定术，如通过摩擦胸膜或胸腔内喷洒滑石粉或切除壁层胸膜等方法，造成壁层胸膜（或胸壁）与脏层胸膜的粘连消灭胸膜腔而达到治疗效果。

八、电视胸腔镜肺切除术

（一）肺楔形切除术

进行电视胸腔镜下肺楔形切除的主要目的有2个，一是明确诊断，如孤立性肺结节，以便进一步选用正确治疗方法；二是治疗性切除，对良性孤立性结节，可以达到根治，对恶性肿瘤，也起到一定的治疗作用。最佳的病例是孤立性肺肿块，直径在3cm以下，位于外1／3肺野。

对于转移性恶性肿瘤，可在电视胸腔镜下行楔形切除。有一组报道开胸局限性切除伴有严重呼吸功能障碍的556例转移性肺癌的病人，行772个局限性肺切除，5年生存率仍达35%。

Ⅰ期原发性肺癌行楔形切除后局部复发率是肺叶切除的3倍，所以，明确诊断的肺癌应行肺叶切除术。然而，如患者的肺功能严重受损，FEV1＜40%，或同时存在多种高危因素，对周围性病灶，楔形切除是唯一可行的手术。Cancer and Leukemia Group B（CALGB）9335（关于高危病人肺楔形切除与术后放射治疗的可行性评估）Ⅱ期临床结果表明，对T1肿瘤，肺楔形切除是安全的。Landrenean等报道，T1N0M0病人行电视胸腔镜肺楔形切除术，4年生存率为73%。

（二）肺叶切除术

随着手术器械的不断革新和操作者技术的不断提高，电视胸腔镜也被用于高难度的胸外科手术，1992年Lewis首先介绍电视胸腔镜肺叶切除术，使部分胸部手术微创化成为现实。术中除了1个胸腔镜套管切口和1～2个操作套管切口外，还要配合1个5～7cm长的胸壁小切口，在处理肺门结构时，部分关键操作可在直视下进行，增加了手术的安全性，并用于取出标本，如需中转手术也快捷、方便。目前，完全电视胸腔镜下的肺叶切除术临床应用越来越多，技术也日趋成熟。电视胸腔镜肺叶切除术用于肺部良性病变已被广泛接受，对恶性肿瘤，目前主要用于Ⅰ期、Ⅱ期非小细胞肺癌以及需肺叶切除的转移癌。对原发性肺癌的治疗仍存在争议，争论的焦点是反对者认为电视胸腔镜下行肺癌切除不能彻底清扫淋巴结，影响预后，尚不能取代常规的肺癌根治手术。一些临床实践结果已经显示出对选择性的病例，电视胸腔镜肺叶切除术的淋巴结清扫能达到与常规手术同样的结果，D’Amico对比199例电视胸腔镜肺叶切除术与189例开胸肺叶切除术的两组结果，N1＋N2淋巴结清除的数量两组没有差别。

开胸前常规应用胸腔镜检查可使开胸探查手术率降低到1．6%～2．6%，使那些确定不能手术切除的肺癌患者更快恢复而尽早接受其他治疗。大量的临床结果显示电视胸腔镜肺叶切除术在术后总体并发症、疼痛、肩部功能障碍、早期肺功能的保护、恢复正常生活和工作时间等方面均优于常规开胸手术；由于手术创伤减轻，术后耐受全剂量化学治疗、完成预期化学治疗周期的患者明显高于常规开胸手术的患者。

综合文献报道，电视胸腔镜肺叶切除术死亡率＜1%，优于开胸手术的2%～3%，手术中转率6%～12%。3年生存率：Ⅰ期92%，Ⅱ期79%；5年生存率：Ⅰ期78%～85%，Ⅱ期43%～51%，Ⅲ期22%～29%，与常规开胸肺叶切除术相比，远期生存率没有差别。基于这些回顾性总结数据，越来越多的学者认为，对早期肺癌的手术，应首选电视胸腔镜肺叶切除术。但电视胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的远期效果，仍需要进一步的多中心、前瞻性、随机性对比研究。

九、电视胸腔镜肺减容术

慢性阻塞性肺气肿者临床表现为进行性呼吸困难，内科治疗效果差，患者FEV1一般以50～75ml／年的速度下降，终末期肺气肿的病人5年生存率为25%左右。20世纪80年代，由于肺移植技术的突破，使肺气肿成为肺移植的最主要的适应证，且疗效较好。但由于供体缺乏，费用昂贵，使得绝大多数患者得不到及时治疗。自1995年Cooper医师报道应用肺减容手术（lung volume reduction surgery，LVRS）治疗肺气肿患者取得良好的效果以来，为终末期肺气肿的治疗带来了新的希望。

（一）肺减容术的基本原理

1．切除无功能的肺组织，减少肺体积，恢复胸膜腔内负压，重建肺对细支气管壁的弹性拉力，恢复小气道的通畅，减少呼吸道梗阻，增大呼气动力。

2．切除部分无功能的病变区，改善通气／血流比。

3．恢复了胸廓和膈肌的解剖形态，改善了呼吸功能。

4．增加回心血量，降低右心负荷，增加右心排血量，改善血流动力学状况。

（二）手术适应证

理想的手术病人应符合以下情况。

1．一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所致。

2．病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”。

3．胸廓过度膨胀。

4．肺功能重度损害：FEV1＜1．0L，占预计值20%～40%，FEV1／FVC＞60%，吸入β受体激动药前后FEV1变化≤20%；TLC＞120%预计值，RV＞250%预计值，RV／TLC＞60%；DLCO＜50%预计值。

5．静息时动脉血气分析：PaCO2＜50mmHg。

6．平均肺动脉压＜35mmHg或肺动脉收缩压＜45mmHg。

（三）基本方法

用垫有牛心包片的内镜切割缝合器行肺切除。采用侧卧位。双侧手术，一侧术毕，改变体位，进行对侧操作。病变较重的一侧先手术。

1．上叶肺减容手术　右侧的减容操作从前正中接近水平裂的位置开始，左侧则自舌叶的位置开始切除，经肺尖向后外侧延伸，终止于斜裂上端，整个切缘呈“∩”形，切除量约为上叶的1／2～2／3。

2．下叶肺减容手术　自下叶前内基底段开始绕下叶底部向后上连续切除至背段之尖部。下叶减容也可自下叶前方向上进行，经叶间裂，背段顶部，沿下叶后外侧到达膈面。具体切除量应根据肺过度充气的程度和剩余组织的破坏程度决定，对于多数患者，在术中切除的肺组织占一侧肺容量的20%～30%。

（四）疗效评价

Gelb等在2001年报道了26例用胸腔镜行双侧上叶肺减容术患者的5年随访结果：术后0．5、1、2、3、4、5年死于呼吸衰竭的为4%、4%、19%、31%、46%、58%；术后1、2、3、4、5年保持FEV1升高＞200ml的为73%、46%、35%、27%、8%；呼吸困难指数降低1以上的分别为88%、69%、46%、27%、15%；9例在术后3年、7例在术后4年、2例在术后5年生理检查和临床症状减轻。Cooper 2002年的250例LVRS病人的5年结果，生存率1、3、5年分别为93．6%、83．7%和67%；术后5年生存病人的FEV1、RV、6min步行距离和MRC呼吸困难指数仍然高于术前值。这表明对于大多数严格挑选的肺气肿病人，肺减容手术的效果可以持续到5年以上。

十、纵隔疾病的胸腔镜诊断和治疗

纵隔腔内有许多重要脏器，如大血管、气管、主支气管、心包、心脏、食管、胸腺以及大量脂肪、神经和淋巴结等组织。因有以上的重要脏器，纵隔的胸腔镜外科对诊断和治疗存在—定难度。目前，胸腔镜技术用于纵隔疾病有2个目的，一是做活组织检查，二是行肿瘤切除。电视胸腔镜既不可完全替代纵隔镜，也不能完全替代常规胸腔外科手术。一般来说，胸腔镜手术仅适用于纵隔良性肿瘤或囊肿摘除，而恶性肿瘤仍应行常规手术为佳。

（一）前纵隔手术

前纵隔肿瘤种类繁多，包括胸腺瘤、畸胎瘤、精原细胞瘤、内分泌肿瘤、淋巴瘤等。电视胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的适应证为：①直径＜5cm、边界清楚、包膜完整前纵隔肿瘤；②重症肌无力、重症肌无力合并胸腺瘤或胸腺增生。对较大胸腺瘤（＞5cm），有明显外侵的胸腺瘤，以及胸膜腔致密粘连的病例，则适合常规胸腔外科手术。有报道经电视胸腔镜切除胸腺瘤和良性畸胎瘤，术后3d即出院，效果满意。

（二）中纵隔手术

中纵隔肿瘤常见支气管囊肿、心包囊肿、淋巴瘤等。良性囊肿是电视胸腔镜的最佳手术选择。尽管这些肿瘤常与邻近组织粘连，但大多能被电视胸腔镜完整切除。对于囊肿较大、与周围粘连甚重、冷冻切片证实为恶性组织者，应中止电视胸腔镜手术而改行常规手术。

（三）后纵隔手术

后纵隔肿瘤有良性，亦有恶性，以神经源性肿瘤为主，其他有脊柱旁脓肿、淋巴瘤、胸膜肿瘤、支气管囊肿、食管憩室、食管囊肿及食管平滑肌瘤等。对于以上这些肿瘤，电视胸腔镜有的仅能作为诊断，有的可作为治疗。后纵隔的神经源性肿瘤几乎都是良性的，伴有相对少的血供，除哑铃形肿瘤外，手术较容易，最适合电视胸腔镜手术。

（杨军民）