电视纵隔镜的应用

纵隔镜检查是纵隔疾病诊断、治疗以及肺癌术前病理分期最重要的手段之一。由于意识到如果纵隔淋巴结有肿瘤转移，即使外科切除原发病灶，患者的生存率仍将很低，1954年Harken在局部麻醉下从斜角肌术野用示指分离上纵隔，然后用喉镜作为带灯光的牵拉器行气管旁纵隔淋巴结活检术，大大提高了淋巴结活检的阳性率，开创了纵隔检查的先河。1959年Carlens首次正式描述和命名了颈纵隔镜术（cervical mediastinoscopy）。1966年McNeil和Chamberlain报道了胸骨旁纵隔镜手术（parasternal mediastinoscopy），1987年Ginsberg等采用经胸骨后间隙行纵隔镜活检，被称为扩大的经颈纵隔镜检查术（extended cervical mediastinoscopy）。20世纪90年代初，随着电视摄影技术的飞速发展，电视胸腔镜应用于临床，器械厂家开始设计带摄像镜头的纵隔镜，从而产生了电视纵隔镜。电视纵隔镜的基本操作方法和适应证及禁忌证同常规纵隔镜手术，但它改善、放大了手术视野，提高了手术的安全性和活检的准确性，也大大方便了手术操作。

一、纵隔镜在肺癌分期中的应用

肺癌是对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率在男性占恶性肿瘤的第一位，女性为第二位。纵隔淋巴结是否转移是决定肺癌治疗效果及预后的重要因素。Ⅰ期肺癌单纯手术的5年生存率可达70%，Ⅱ期肺癌可直接手术，术后辅以化学治疗等，5年生存率亦可达40%～50%；Ⅲa期肺癌直接手术效果不理想，5年生存率仅10%左右，而术前予以化学治疗等综合治疗能显著提高生存率（15%～30%）。因此，准确的肺癌分期对正确的治疗起着至关重要的作用。然而，肺癌临床TNM分期与术后TNM分期的一致性仅为45．3%，其根本原因在于难以确定纵隔淋巴结有无转移。目前用于临床分期的影像学手段主要包括CT、MRI以及PET－CT。CT通常以淋巴结是否＞1cm来判断有无转移，与手术后纵隔淋巴结切片对比，发现其敏感度为60%～79%，特异度为60%～65%，假阳性率为22%～30%，假阴性率为20%～70%。资料表明，CT对22．5%的患者分期过高，对19．4%的患者分期过低。MRI在判断纵隔淋巴结转移上并不优于CT。PET－CT是诊断纵隔淋巴结转移较好的无创检查，敏感性约为74%，特异性为85%，阴性预测值较高，可达95%。对PET－CT检查纵隔淋巴结阴性的患者可直接开胸，而阳性者仍应行纵隔镜检查，以避免假阳性结果。为了进一步提高分期的准确性，达到病理分期水平，外科分期手段正倍受重视并广泛应用。其中包括手术前分期和术中分期。手术前分期主要通过纵隔镜进行，纵隔镜检查在确定有无纵隔淋巴结转移时，其敏感性为81．2%、特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为91%，表明其准确性、可靠性均很高。对于影像学检查发现纵隔淋巴结肿大的肺癌患者，若纵隔镜检查阴性，可直接手术；若为阳性，则应考虑其他方法或进行术前新辅助治疗。纵隔镜检查在肺癌分期中的地位是其他检查所无法替代的，美国肺癌临床实践指引已经将纵隔镜列入肺癌治疗前必备的检查项目，尤其是CT显示纵隔淋巴结＞1cm的患者。

二、纵隔疑难疾病的诊断

纵隔内结构复杂，组织来源多样，包括3个胚层来源的多系统组织结构，是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域，现已知的纵隔良恶性肿瘤达10余种：除胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等有其一定的好发部位及影像学特征而相对容易做出临床诊断外，其他类型的肿瘤仅依靠影像学难以诊断。发生于纵隔内淋巴系统的良性（如淋巴结核、结节病和淋巴结增生等）及恶性（如恶性淋巴瘤及各种淋巴结转移癌等）病变，其影像学表现有许多类似之处。纵隔穿刺活检亦较困难，且细胞学检查的准确性亦受到质疑，因此，纵隔疾病成为诊断上的难点。由于纵隔疾病的多样性，其治疗和预后截然不同，如结核病、结节病无须手术治疗，而淋巴瘤无手术指征，因此，尽早获病理学诊断具有重大意义，而纵隔镜可直接观察病变，同时可取足够的组织做病理检查，以明确诊断，有独到的优势。

三、纵隔肿瘤的切除

对位于前、中纵隔直径＜5cm的囊肿，粘连不重，可经纵隔镜手术完整摘除。对于已接受根治性手术治疗的肿瘤患者，复查发现纵隔淋巴结肿大而其他部位无异常发现时，在经纵隔镜手术明确其性质后，对直径＜3cm、无明显粘连的淋巴结，可同时行摘除术，从而避免开胸手术摘除。

四、二次纵隔镜检查

对新辅助治疗的疗效评价及手术病例的选择，Mateu等提出了二次纵隔镜检查（remedistinoscopy），即新辅助化学治疗前第一次纵隔镜检查和新辅助化学治疗后第二次纵隔镜检查。文献表明，新辅助化学治疗后纵隔淋巴结的状态与术后生存率有直接的关系，纵隔淋巴结完全缓解和手术达到完全切除的患者，术后生存率明显提高，新辅助化学治疗后纵隔淋巴结仍有肿瘤存在的患者术后生存率差，对这一部分患者是否选择手术存在争议。

五、纵隔镜手术方式

纵隔镜手术一般在全身麻醉下进行。

1．标准的颈部纵隔镜手术　是上纵隔探查和肿物活检最常用的方法。主要用于第2、第3、第4、第7组淋巴结及气管周围病变的活检。于胸骨切迹上一横指做3cm横切口，分离至气管软骨环，用示指自气管前和无名动静脉及主动脉弓后间隙分离到气管隆嵴水平，做成一胸部血管后隧道，然后将纵隔镜插入该隧道进行操作。此方法对隆凸后食管周围淋巴结及下肺韧带淋巴结无法检查。

2．扩大的颈部纵隔镜手术　主要用于第5组、第6组淋巴结的活检。用示指钝性分离无名动脉和左颈总动脉间的疏松结缔组织，在无名静脉后方到达主动脉弓，紧贴主动脉弓向前下方分离出一隧道至主动脉弓下及升主动脉组淋巴结，沿该隧道放入纵隔镜。本操作难度较大。

3．胸骨旁纵隔镜手术　主要用于肿大的第5组、第6组淋巴结活检，评估肺门肿瘤的可切除性，穿刺活检失败的前纵隔肿物的活检，以及上腔静脉综合征的诊断。采用胸骨旁切口，经切除的第2肋软骨床或第2肋间用手推开纵隔胸膜，形成隧道后进镜。本法可基本取代扩大的颈部纵隔镜手术。纵隔镜手术创伤小，操作简单，手术时间短，获得组织充分，准确性高，较安全，但视野较小，暴露差，前纵隔、气管后区及距气管较远的其他部位以及由于血管的阻挡而不能观察到的区域是盲区，因此，目前较适合于诊断，对纵隔大肿瘤的摘除较困难。操作中仍有出血、气管损伤、胸膜损伤等并发症，发生率为1%～2%。

（杨军民）

参考文献

［1］　Yamamoto K，Ohsumi A，Kojima F，et al．Long－term survival after video－assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer．Ann Thorac Surg，2010，89（2）：353－359．

［2］　D’Amico TA，Niland J，Mamet R，et al．Efficacy of mediastinal lymph node dissection during lobectomy for lung cancer by thoracoscopy and thoracotomy．Ann Thorac Surg，2011，92（1）：226－231．

［3］　Port JL，Mirza FM，Lee PC，et al．Lobectomy in octogenarians with non－small cell lung cancer：ramifications of increasing life expectancy and the benefits of minimally invasive surfery．Ann Thorac Surg，2011，92（6）：1951－1957．

［4］　Amer k，Khan AZ，Singh N，et al．Video－assisted thoracic surgery systematic mediastinal nodal dissection and stage migration：impact on clinical pathway．Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（6）：1474－1481．

［5］　王光锁，王正，林少霖，等．电视纵隔镜在胸部疾病诊断的应用价值．临床肺科杂志，2009，14（10）：1297－1298．