经皮穿刺胸膜活检术

胸膜疾病的诊断既往大都根据临床表现、胸部X线检查、胸腔积液的化验以及对诊断性治疗的反应，虽然对临床诊断有很大的帮助，但仍有许多病例得不到确诊，甚至造成严重的误诊误治。20世纪50年代开始由于经胸壁针刺胸膜活检的应用，以及穿刺针的不断改进，使胸腔积液的病因诊断水平大大提高。临床常见的方法包括胸腔积液化验、胸膜活检及胸腔镜检查等。尽管目前胸腔镜检术可以获得较高的阳性率（90%～97%），但由于胸膜针刺活检术操作简便，阳性率可达50%～80%，在近年的研究中发现经皮穿刺胸膜活检术在诊断肺周围病变疾病过程中，阳性率甚至可高达100%。患者痛苦小、操作简单、安全性高、创伤小、诊断准确性高、并发症少等优点，尤其在一些不具备胸腔镜检查设备的医院，经皮针刺胸膜活检仍不失为胸膜疾病病因诊断的主要手段之一。

一、经皮穿刺胸膜活检针

（一）简介

1955年de Francis等报道采用Vim－Sliverman分叶针进行胸膜活检获得成功，此针由两片对称的分叶针组成，刺入壁层胸膜后做360°旋转切割以取得胸膜组织。1958年Cope和Abrams分别推出了各自研制的钝端钩针和切割针。此后有作者陆续报道自行研制的胸膜活检针，如Lowell、改良式Cope、改良式Abrams、国产SA胸膜活检针等，但基本原理与上述针相同。经过多年的临床应用，Vim－Sliverman分叶针因不易取到胸膜组织，所取的活检组织太小，阳性率较低，且易损伤肺组织，故现已很少使用。Cope钝端钩针及Abrams切割针使用安全；操作简便，胸膜获取率高，是目前临床常用的胸膜活检针。笔者科室于1982年研制成改良式Abrams胸膜活检针，现已在全国多家医院推广应用。

（二）工作原理

Cope针和Abrams针的胸膜活检原理基本相同，即将穿刺针穿入胸膜腔，在回退时钩住胸膜，最后进行切割，从而获得胸膜组织。所不同的是Cope针的钩刀在针芯上，而Abrams针的钩刀在外套管上。影响胸膜活检针诊断阳性率的因素除器械外，更主要是操作者的技术熟练程度及病理切片质量和诊断水平。

（三）基本结构

1．Cope胸膜活检针　Cope针包括4部分，即外套管、中空的钝头钩状活检套管针、中空的斜面套管和实心的针芯（探针）。钩针之前端为钝端，距离顶端5mm处挫成钩状，利用此针钩取胸膜。活检时，将外套管、带斜面的套管与针芯逐个套在一起，皮肤做小切口，使Cope针进入胸腔，进入胸腔后，拔出针芯及斜面套管针，放入钝头带钩活检套管针进行活检。钝头带钩活检套管针的钩向下，防止损伤神经、血管。接着慢慢外拔，直至钩住壁层胸膜。以一手向外轻拉并保持钩针位置，另一只手将外套管向胸膜旋转运动，切割被钩住的胸膜，获得胸膜标本。

2．改良式Cope胸膜活检针　国内不少医院采用的是改良的Cope针。由3个部件组成，即外套管、穿刺针和钝头钩针（图5－1）。钝头钩针外径比外套管内径略小，可插入外套管内，前端为钝头，后有凹槽，并带有锋利的钩刀。操作时将穿刺针插入外套管内，沿肋骨上缘刺入胸膜腔，拔出穿刺针后插入钝头钩针，缓慢外拉，使钩刀钩住壁层胸膜，再旋转推入外套管，以钩取胸膜组织。本针主要是将Cope针加粗，活检钩针的钩加深，外套管和针芯均制成斜面针，钩针直径为2．4mm，前端为钝端，于顶端5mm处挫成倒钩。该针胸膜组织取材成功率和活检阳性率均较高，目前在临床上广泛使用。

图5－1　改良式Cope胸膜活检针

3．Abram胸膜活检针　此针由外套管、穿刺针及内切套管组成。外套管远端有一纵向凹槽，内切套管外径比外套管内径略小，可插入外套管内，操作与Cope针略同，只是拔出穿刺针后，先将内切套管插入外套管内约2／5处，将外套管缓慢外拉，使纵向凹槽钩住壁层胸膜，再旋转推入内切套管，以切取胸膜组织（图5－2）。

图5－2　Abram针示意
1．穿刺针；2．内切套管；3．外套管

4．改良式Abrams胸膜活检针　又称双切割式活检针。此活检针包括3个配件：①侧钩外套针，直径2mm，长8．4cm，距针尖0．6cm开一钩形斜槽，槽深为外套针直径之3／5，针尾有一标记指示方向；②内芯针，直径1．6mm，需与外套针完全吻合；③凹头切割针，实心，针长7．8cm，头端呈凹面，边缘锐利，直径同内芯针（图5－3）。

图5－3　改良式Abrams活检针
A．侧钩外套针；B．内芯针；C．凹头切割针

此活检针系利用外套针头部之钩形斜槽钩住并切割部分壁层胸膜，使胸膜组织进入针槽内，再推入凹头切割针，以其头端凹面之锐利边缘再次切割，使胸膜组织完全离断，并保存在外套针头部0．6cm的腔内。

（四）维护与保养

1．胸膜活检针应由专人保管，保持钩口锋利，外套管与钝头钩针及内切套管紧密套合，以免钩取胸膜组织时，挤压组织标本，影响病理组织学诊断。

2．胸膜活检针可置于2%戊二醛消毒液内浸泡消毒或煮沸消毒。用后应清洗、擦干，纱布包裹，放于干燥处备用。

二、经皮穿刺胸膜活检适应证

1．渗出性胸腔积液，经常规方法未能确定病因者。对于某些漏出性胸腔积液，如心力衰竭、肝硬化和肾功能不全，胸膜无特异性病变，不宜行胸膜活检。

2．胸膜局限性肿块。

3．原因不明的不伴有胸腔积液的胸膜肥厚。

三、经皮穿刺胸膜活检禁忌证

胸膜活检术相对安全，但对有以下情况的患者应视为禁忌，以防出现意外。

1．出、凝血机制异常的患者。

2．严重心律失常、新近发生心肌梗死患者。

3．穿刺活检部位脏、壁层胸膜广泛粘连，胸膜腔消失者。

4．脓胸或穿刺部位胸壁有感染病灶的应尽量避开，以免引起胸膜腔继发感染。

5．不合作或精神病患者。

呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为胸膜穿刺活检的相对禁忌证。对肺大疱、胸膜下疱及肺囊肿患者，只有在穿刺部位确无病变的情况下方考虑进行。

四、经皮穿刺胸膜活检术前准备

（一）器械准备

16～20号注射针头或小刀片，胸膜活检针（消毒备用），4%甲醛液标本瓶等。

（二）患者准备

术前检查血小板计数，出、凝血时间，常规摄胸部X线片和（或）胸部CT片。胸腔中、少量积液者，应行B超定位。穿刺活检前应向患者解释操作方法，并征得病人同意。呼吸功能不全者应进行动脉血气分析，并备齐必需的药品和物品。气道分泌物多的患者可肌内或皮下注射阿托品0．5mg，咳嗽剧烈的患者可服可待因15～30mg或肌内注射30mg，紧张不安的患者可使用少量镇静药物。

五、经皮穿刺胸膜活检操作方法

1．患者姿势　多采取坐位，患者骑跨在靠背椅上，上肢搭在椅子靠背上，术者在患者背后操作。

2．进针部位　一般选患侧肩胛下线第7～9肋间为进针部位，包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上做标记。常规消毒皮肤，2%利多卡因逐层充分麻醉，在逐层麻醉过程中，测出抽出胸液时的进针深度，标记在外套管上，以避免穿刺针刺入过深。

3．Cope针胸膜活检法

（1）操作者以左手固定穿刺点皮肤，右手持16～20号注射针头或小刀片将穿刺点皮肤刺一小孔，其后持Cope穿刺针，于下一肋骨上缘垂直进针，当进针阻力突然消失（落空感）时，提示穿刺针已进入胸膜腔。

（2）拔出穿刺针芯见有胸腔积液流出，插入钝头钩针，逐步后退活检针直至钩住胸膜，右手固定钩针，左手将外套管向前推进并轻轻旋转，直至切断胸膜，最后将外套管连同钩针拔出。

（3）取出胸膜组织固定送检。

（4）一般可在3、6、9点方向重复采集多块标本，但切记不可向上（12点）方向钩取，以免损伤肋骨下缘处血管、神经。

4．Abrams针胸膜活检法　该活检操作方法与Cope针胸膜活检方法基本相同。由于Abrams针前端较钝，故须用手术刀将皮肤切开或用16～20号注射针头将穿刺点皮肤刺一小孔，穿刺针进入胸膜腔后，换内切套管针至外套管弯处，将外套管缓慢外拉并钩住胸膜，再将内切套管针沿外套管向前推进，以切取胸膜组织。

六、经皮穿刺胸膜活检术中监护及术后处理

胸膜活检是相对安全的检查，病情比较危重的患者，应注意血压、脉搏及呼吸的变化。操作中如出现胸闷、心慌、咳嗽及气促等症状，应停止操作，查找原因并对因处理。术后2h内应监测呼吸、脉搏、血压情况。

七、经皮穿刺胸膜活检并发症及处理

1．气胸　国内报道气胸的发生率为6．4%。有研究表明经皮穿刺胸膜活检适用于距胸膜较近的病灶诊断。病灶距胸膜较远患者行穿刺活检术检查，气胸发生率增高。导致气胸的原因主要有：①活检时空气经活检针进入胸腔，尤其是在更换针芯时发生；②穿刺进针过深，伤及肺组织。在穿刺过程中经穿刺针注射生理盐水可在一定程度上堵塞穿刺针穿刺肺胸膜的针孔道，减少气胸的发生率。

小量气胸一般不需特殊处理，多可自行吸收。如肺被压缩超过30%以上者，可考虑抽气或行闭式引流治疗。

2．出血　活检过程中如伤及肋间血管及肺组织可引起出血，多为小量出血。

小量出血多可自行止血，无须处理。出血量大者应依据出血原因治疗。

3．其他　胸腔积液外漏、胸壁感染和肿瘤沿针道种植播散。

预防并发症的方法：①严格选择适应证，进针时应沿肋骨上缘，尽量避开血管；②认真细心地操作，减少套管针漏气；③胸腔积液量大、胸腔压力高的病人，活检后一定要加压包扎或延长压迫时间，以避免胸腔积液的外漏；④术中、术后密切临床观察。

八、经皮穿刺胸膜活检注意事项

1．经皮穿刺胸膜活检为一安全的检查方法，对于少量胸腔积液或有胸膜粘连、包裹性积液者或一般情况较差者，应谨慎操作，严防气胸和出血的发生。

2．胸膜活检的阳性率为50%～80%，活检失败的原因可归纳为：①活检的胸膜组织为非病变组织；②钩取的胸膜组织过小，或组织被挤压致镜检难以辨认；③操作不熟练，未取到病变的胸膜组织。

3．提高胸膜活检阳性率应注意以下几点：①不断提高操作技术，以便准确获取病变的胸膜组织。②改进胸膜活检针，保持穿刺针钩口的锋利，尽量切取到较大块的胸膜组织，减少对组织标本的挤压。使用我院研制的改良式Abrams活检针进行胸膜活检，取材成功率达91．3%～100%，活检阳性率最高达80%。③充分利用影像、超声设备，多方向、多部位钩取胸膜组织。④专人负责制作病理切片，以提高切片质量。

九、经皮穿刺胸膜活检临床应用

与胸腔镜和开胸活检相比，胸膜活检具有操作简单、创伤小、安全性高等优点，在临床上得到较广泛的应用。胸膜活检的阳性诊断率一般为50%～80%，国内蒋玉风等报道可高达80．6%，其中对癌性和结核性的诊断率高。

以下情况癌性胸腔积液的诊断率较高：①血性胸腔积液。②腺癌，其次为小细胞肺癌和鳞癌。因为肺鳞癌引起的胸腔积液大多由淋巴管或支气管阻塞引起，而腺癌和小细胞癌大多由肿瘤转移胸膜所致。③胸膜活检次数增加，累积阳性率增加。

胸膜活检针经胸壁穿刺胸膜活检，其病理确诊率各家报道不一。西南医院呼吸科1990年报道应用改良Abrams针进行胸膜活检762例，取材成功率为91．3%，结核性胸膜炎的活检阳性率为57．7%，恶性肿瘤阳性率为62．4%。Loddenkemper前瞻性研究了250例原因不明的胸腔积液，并比较几种检查方法的诊断率，在确诊的86例癌性胸腔积液中，胸腔积液细胞学阳性率为58%，胸膜活检阳性率为50%，两者相加阳性率为74%，在确诊的结核性胸膜炎中，胸腔积液结核菌培养阳性率为33%，胸膜活检阳性率为63%，两者相加阳性率74%。中国协和医科大学采用改良式Cope针进行胸膜活检，临床确诊的80例结核性胸腔积液患者病理诊断阳性率为55．0%；75例恶性胸腔积液患者活检阳性率为52．0%，而胸腔积液细胞学的阳性率为45．3%，胸膜活检和胸腔积液细胞学两项联合使用阳性率可提高至73．3%。

操作者的熟练程度及所选用活检针的类型决定了取材成功率的高低。Vim－Silverman分叶活检针由于只能操作一次，不能重复取标本，胸膜组织的取材成功率只有80%左右，诊断阳性率也低。

（杨再兴　熊　玮）

参考文献

［1］　杨睿，姜睿，李彩凤，等．超声引导下穿刺活检在胸膜及肺周病变诊断中的临床应用．中国伤残医学，2012，20（1）：8－9．

［2］　陈文彬，潘祥林．诊断学．7版．北京：人民卫生出版社，2008：566－568．