各种原因导致的气管及支气管狭窄可引起阻塞性肺炎、肺不张和呼吸困难，严重者可发生呼吸衰竭而危及生命。以往对中心气道狭窄常采取外科手术治疗，然而，有些患者无法接受手术，并且手术瘢痕可导致再狭窄。因此，支架置入成为治疗中心气道狭窄的重要手段之一。对于气管食管瘘，覆膜气道支架置入也是非常有价值的治疗手段。早在100年前就有了气道支架置入治疗气道狭窄的报道。近年来，随着内镜技术、生物相容性材料及支架制作技术的发展，支架置入治疗气道狭窄越来越受关注。有关良性支气管疾病导致的气道狭窄，尽量避免永久性气道支架置入，若必须置入，则应选择可取出式气道支架。
一、气道支架的发展
目前常用的气道支架包括硅酮支架和金属支架两类。金属支架主要以不锈钢及镍钛合金制成，应用较少的尚有以钴、钽、铬等合金制成的支架。
（一）硅酮支架
硅酮支架最初是按气管形状制作成简单的圆筒形，置入气道后易发生移位。1965年Montgomery等设计出“T”形管状硅酮支架（也称Montgomery支架），其侧支固定在气管造口处，不易发生移位，对气管壁作用的压力较低，不会对气管壁的血流和淋巴回流造成明显影响，迄今仍被认为是治疗高位气管狭窄最安全的支架。然而，Montgomery支架需要通过外科手术置入气道，不便从气道内取出更换，并易引起气道内分泌物潴留。Dumon等设计出外壁带有许多钉状突起的管状或“Y”形硅酮支架，有利于支架固定，不易发生移位，支架内壁非常光滑，不易引起分泌物潴留。Dumon支架还可从气道内取出和更换，是目前应用较多的支架。其不足为需要在全身麻醉下通过硬质气管镜置入到气道。Dumon支架的应用范围很广泛，可用于成年人和儿童的气管、主支气管以及叶支气管的各种器质性狭窄。由于Dumon支架的固定依赖于气道壁与钉状突起之间的压力和摩擦阻力，故不适用于气管、支气管软化症的治疗。晚近，Vergnon等在保持Dumon支架外壁钉状突起的基础上，使支架中间段的直径比两端的直径缩小约2mm，进一步减少了支架移位的发生，但相对容易导致气道分泌物潴留，有待进一步改进。Polyflex支架是以聚酯制作的自膨胀式薄壁支架，外面覆盖有硅酮膜。
（二）金属支架
以往应用较多的金属支架多为不锈钢支架，其中主要包括Palmaz支架和Gianturco支架（也称Cook Z支架）。Palmaz支架属被动扩张式不锈钢支架，置入气道后需要靠球囊或扩张钳将其扩张至所需大小和形状。其优点是可塑性较好，缺点为弹性差，受压后容易变形，不能再恢复到原来的形状和大小，因此，不宜用于支气管软化症患者。Gianturco支架为自膨胀式不锈钢丝支架，由于其有不断朝外扩张的力量，在进行肿瘤局部有创治疗前置入支架可能会导致气管及支气管穿孔。不锈钢支架在咳嗽所产生的压力长期作用下可发生变形，严重时可断裂，因此，不宜用于良性气道狭窄患者，主要用于生存期较短的恶性气道狭窄患者和小支气管狭窄的患者。以金属钽制成的Strecker气道支架扩展时长度无明显变化，在置入时较易定位，可置入主支气管以下的较小的气道内。Wallstent支架是以超级钴合金制作的自膨胀式金属网眼支架，对激光介入治疗的耐受性较其他金属支架好。目前应用最广的金属支架为自膨胀式镍钛合金支架，由于镍钛合金具有温度形状记忆效应，置入过程中即使支架发生严重变形，置入气道后在体温的作用下也可逐步恢复到原定的形状。国外应用较多的镍钛合金支架主要为Ultraflex支架，该支架独特的网状结构设计，允许金属丝做轴向及冠向运动，适用于不规则或表面凸凹不平的气道狭窄。国内生产的气管支架主要为镍钛合金支架。第二军医大学长海医院李强教授研制的可取出式镍钛合金气道支架值得临床进一步试用。
金属支架的网眼可保持气道黏膜上皮的纤毛摆动功能，有利于清除分泌物，当支架跨越支气管开口时也不会阻塞支气管。然而，普通金属支架应用于气道肿瘤患者时，肿瘤组织可透过网眼生长，造成气道再狭窄。因此，在治疗气道内肿瘤导致的气道狭窄及气管食管瘘时，需在支架壁上附上聚亚胺酯膜或硅橡胶膜。与硅酮支架相比，金属支架置入相对简单，在呼吸道局部麻醉下通过可弯曲的支气管镜即可将金属支架置入气道。气道黏膜突向金属支架网眼虽然有利于纤毛上皮功能的恢复，但是也会因此带来弊端。金属支架在置入数月后，肉眼即不易看清之，致使支架难以被取出。在支架两端编织上尼龙带，有利于通过支气管镜回收支架。
二、适 应 证
从理论上来说，气管支气管支架是解除气管支气管的狭窄，保持病人的呼吸道通畅，消除因气道狭窄而引起的各种严重并发症的最直接的手段。因为人体在自然状态下，大气道因有软骨环的支撑作用处于开放状态，容易进行气管镜检查与治疗。气管支气管支架的放置比较容易，并有可能在直视下进行。用气管支气管支架治疗大气道狭窄的主要优点是操作比较简便、安全及有效，能够立即解除大气道的机械性梗阻，改善病人的呼吸困难症状，为原发病的进一步治疗获得了时间。置入支架的创伤相对较小，可以重复进行。故几乎所有气道内阻、外压原因所致重度气管、支气管狭窄均适宜支架置入治疗。对于慢性炎性瘢痕所导致的气道狭窄，在炎症未达到基本稳定前，应积极进行气道球囊扩张；炎症基本稳定后，若气道仍明显狭窄，再行气道支架置入；过早的支架置入容易刺激局部肉芽组织增生，导致气道再狭窄。气道狭窄具体适应证如下。
1．不能进行外科手术切除治疗的、复发的良性气管支气管狭窄。
2．大气道的急性炎症或水肿导致气管、主支气管急性梗阻，需要用气管支气管支架作为应急手段暂时解除大气道的梗阻，保持病人的呼吸道通畅。
3．生长迅速或复发的大气道内肿瘤导致呼吸道梗阻的病例。
4．病人的大气道因肿瘤外压而导致外压性大气道梗阻者。
5．气管支气管吻合术后早期吻合口狭窄的病例可用气管支气管支架暂时稳定病情，解除气道梗阻，为再次切除狭窄的吻合口并重建气道创造条件。
6．气管插管留置时间太长等原因所致的气管支气管软化。
7．各种原因造成的气管瘘或支气管食管瘘。
目前文献报道已进行过气道支架置入的疾病，见表6－2。
三、禁 忌 证
1．同纤维支气管镜检查禁忌证。
2．年老体衰、患有严重心肺疾病，支架置入操作难度大，易发生危及生命的并发症时。
3．气管或伴有主支气管重度狭窄，狭窄口＜5mm，纤维支气管镜无法通过时。利用高频电凝、激光、微波等清除部分支气管腔内病变组织，并进行球囊扩张使管腔扩大后，可置入支架。
4．各种病因引起的气管、支气管软化症及少见的复发性多软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变等疾病，导致气管及支气管广泛狭窄者，支架置入治疗效果不佳。
表6－2 报道的气道支架置入适应证
四、操作方法
气道支架置入方法较多，部分支架还附有专用置入设备。
（一）X线透视下钢丝引导支架置入法
1．器械 任何类型纤维支气管镜及电视监视器、X线透视机、支架置入器及引导钢丝等。支架置入器由一根空心塑料导管作内芯，外套双层塑料导管，即内外套管。内、外套管可随意滑动，在75%冰乙醇内将支架变形后装入外套管内，上端顶住内套管即可。
2．支架置入方法
（1）术前准备、局部麻醉方法及用药同纤维支气管镜检查。
（2）纤维支气管镜经鼻插入至气道狭窄部位。
（3）在电视透视监视下结合纤维支气管镜观察的狭窄情况，在气道狭窄上下端进行体表定位（一般用铅条贴于胸壁）。
（4）经纤维支气管镜活检孔导入引导钢丝，钢丝顶端越过狭窄部位，边退出纤维支气管镜边送入钢丝。
（5）将装有支架的置入器沿引导钢丝插入气道，在电视透视监视下送至狭窄部位，使支架对准体表标记。后退外套管释放支架，退出支架置入器和引导钢丝。
（6）纤维支气管镜复查支架位置，气道扩张情况。
（二）纤维支气管镜导向直视下支架置入法
1．器械 纤维支气管镜。纤维支气管镜检查用电视监视器、支架置入器。
2．支架置入方法
（1）术前准备及局部麻醉方法同纤维支气管镜检查。
（2）将双层塑料导管装入纤维支气管镜插入部，将支架装入外导管内，支架上端顶住内导管下端。
（3）纤维支气管镜引导下，经鼻插入气道并通过气道狭窄区，确定支架放置位置后，后退外套管释放支架，退出纤维支气管镜及双层塑料导管。
（4）纤维支气管镜复查支架置入情况，必要时做相应处理。
（三）纤维支气管镜直视下钢丝引导支架置入法
1．器械 任何类型纤维支气管镜及电视监视器、支架置入器及引导钢丝等。支架置入器由一根空心塑料导管作内芯，外套双层塑料导管，即内外套管。内、外套管可随意滑动，在75%冰水乙醇内将支架变形后装入外套管内，上端顶住内套管即可。
2．支架置入方法
（1）术前准备、局部麻醉方法及用药同纤维支气管镜检查。
（2）纤维支气管镜经鼻插入至气道狭窄部位。
（3）纤维支气管镜直视下观察的狭窄情况，分别在气道狭窄上下端进行体外部纤维支气管镜体标记定位（一般用胶布条贴于纤维支气管镜体表）。
（4）经纤维支气管镜活检孔导入引导钢丝，钢丝顶端越过狭窄部位，边退出纤维支气管镜边送入钢丝。
（5）将置入器顶端与纤维支气管镜顶端对齐，根据纤维支气管镜体外端体部标记在置入器外套管相应部位做标记。
（6）将装有支架的置入器沿引导钢丝插入气道，直至置入器外套管远端标记处。后退外套管释放支架，退出支架置入器和引导钢丝。
（7）纤维支气管镜复查支架位置，气道扩张情况；必要时可用活检钳进行适当调整。
五、并发症及处理
据文献报道，气道支架置入治疗气道狭窄的并发症为10%～20%，其中主要为气道内肉芽肿形成（20．8%）、支架移位（15%）及气道梗阻复发（8．7%）。常见并发症有以下几种，有的并发症可导致严重后果，应予以高度重视。
1．刺激性咳嗽 可能是异物（支架）直接刺激气道而引起。一般而言，病人对支架的耐受性较好，刺激性咳嗽症状罕见。咳嗽剧烈者可给镇咳祛痰药。
2．支架移位或脱落 较为常见。如果支架设计不当或直径较小，不能牢固地固定在气道狭窄的部位，可造成支架移位或者脱落。如病人出现剧烈咳嗽或频繁咳嗽或呼吸困难症状，要考虑到支架移位或脱落的可能，应及时做胸部X线摄片检查，必要时做气管镜检查。如确诊为支架移位或脱落，需要将其移除后重新置入新的合适的支架。
3．气道内分泌物堵塞支架 为预防该并发症，大气道狭窄的病人置入气管支气管支架后，要加强呼吸道的护理工作，鼓励病人进行有效咳嗽。必要时，需要用纤维支气管镜吸除、清洗支架内的分泌物与结痂。
4．出血 是用支架或假体治疗大气道狭窄的致命性并发症，多发生于支架置入后2周至10个月，系支架（假体）侵蚀邻近的大血管并导致其穿孔或破裂所致，病人表现为突发的致命性大咯血，在几分钟内或更短暂的时间内死亡。除此之外，如果气管支架过大及过长，除压迫声门下区的气道之外，亦增加了支架侵蚀大血管的危险性。
5．气道狭窄复发 是气管支气管支架治疗大气道狭窄的最为常见的并发症，是由于气道内肉芽组织形成或肿瘤组织通过支架的网眼过度生长，最终造成气道狭窄或梗阻复发。
根据病人的临床表现与气管镜检查便可以明确诊断。气道狭窄复发的病例，可以经硬质气管镜切除过度生长的组织；如需要用激光切除，而置入的支架为硅酮支架，则应将其取出后再用激光进行治疗，以预防激光治疗过程中硅酮支架燃烧。应用冷冻治疗清除过度增生的肉芽组织可避免对支架的损害。若因气道狭窄严重、病情危急，应及时在局部麻醉下用纤维支气管镜或硬质气管镜将支架取除。在取出硅酮支架时要避免将其撕裂或将其拉至声门附近时不慎滑脱。待将支架完整取出后，应立即选择合适的气管支气管支架重新置入狭窄的气道内，恢复气道的通畅。
有报道使用极密网眼型镍钛记忆合金支架（其支架网眼仅1．5mm），再狭窄情况可明显减少。
六、注意事项
1．严格掌握适应证和禁忌证，支架放置前应详细研究支架置入方案及术中注意事项。
2．详细向家属及本人说明置入支架的目的，术中可能发生窒息、出血等各种危及生命的情况，取得同意并在手术同意书上签字。
3．向患者交代配合手术的有关事项。
4．手术中应有心电、血压、血氧等监护手段，准备各种心肺复苏用品，准备去甲肾上腺素、凝血酶稀释液，保持静脉通道。
5．施术者应同助手及护士密切配合，支架置入过程应快速、准确。
6．对于严重气管狭窄者，应先行气管球囊扩张，再置入支架。
（胡建林）
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