深静脉血栓－肺栓塞的介入治疗

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），其重要的并发症是血栓反复脱落造成肺动脉栓塞，少量多次的肺动脉栓塞可引起肺动脉高压慢性肺功能损害，出现肺源性心脏病；而较大的血栓脱落可出现急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE），常危及生命，甚至引起猝死。近年来，深静脉血栓形成－肺栓塞（DVT－PE）也受到医疗界的广泛关注，多学科的研讨会、科研攻关和临床诊断、治疗已逐步开展，相关科室有呼吸科、心血管内科、介入放射科、影像科室等，使得DVT－PE的诊断和治疗水平不断提高。

（一）介入溶栓术

采用插管技术将溶栓导管或溶栓导丝插入血栓内或接近血栓，直接注射溶栓药物，提高其局部浓度，从而提高溶栓的疗效。常用的溶栓导管有美国波士顿科学公司和美国Cook医疗公司生产的溶栓导管和溶栓导丝，注入尿激酶、蝮蛇抗酸酶和组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）等溶栓药物，其使用剂量与全身静脉给药剂量相同或略低。在溶栓过程中可及时地通过溶栓导管或导丝注入造影剂观察溶栓效果。经临床证实局部直接溶栓疗效明显优于全身溶栓治疗，溶栓作用快速、可靠。注意抗凝血溶栓治疗可能导致脑出血、消化道出血、眼底出血等并发症甚至危及生命。有条件时，可观察APTT，控制正常对照值，延长1．5～2．0倍。

（二）血栓负压抽吸术

静脉内血栓形成后，当其范围广、血栓较陈旧时，溶栓治疗不满意或使用溶栓药受到限制时，可采用血栓抽吸导管负压抽吸血栓。血栓抽吸导管常选用管径6～8F，使用50ml或100ml注射器抽吸，抽吸时应将导管头尽量贴近血栓块，反复抽吸，抽吸时保持负压，将导管拉出血管外。观察血栓抽吸导管内血栓的性状和容量，肝素冲洗血栓抽吸导管。血栓负压抽吸常造成失血，应严格控制失血量，每次不应超过200ml。通过血栓抽吸治疗，可减少血栓形成的范围，缩小血栓的体积，有利于纤溶系统的自溶作用或后续的溶栓、碎栓治疗。

（三）介入碎栓消融术

介入碎栓消融术是近年来采用的介入治疗新技术，治疗效率较高，常用的方法有，导管内高压喷射碎栓术和机械碎栓消融术。高压喷射碎栓术，采用OASIS导管和HYDROLYSER导管，连接高压注射器利用高压注射器注入肝素溶液，溶液经过导管头端侧孔流出，从而在血管内形成负压状态。使得血栓破碎并顺导管和肝素溶液一起流出体外。机械碎栓消融术，采用ATD碎栓导管，利用氮气马达驱动旋切装置，将血栓粉碎成极细的颗粒，碎片直径约100μm，毋需抽出体外。上述血栓负压抽吸和高压喷射碎栓术可引起失血，应控制出血总量一次不应大于200ml。机械碎栓消融，可导致红细胞破坏出现溶血，引起溶血性黄疸和溶血性贫血。因此，使用ATD碎栓消融治疗，累计马达启动时间不宜超过10min。

（四）静脉内球囊扩张成形术

由于手术、创伤、肿瘤和陈旧性附壁血栓引起的静脉管腔狭窄，溶栓治疗或介入碎栓术很难奏效。静脉局限性狭窄得不到改善，造成狭窄远端静脉压力增高，血流缓慢，易形成新的血栓。所以，在进行溶栓治疗或碎栓消融治疗后对于残留的陈旧纤维化血栓、外压性的静脉狭窄等，应结合血管内扩张成形术，对于巩固疗效，防止血栓形成复发，有很重要的作用。根据静脉管径的大小，采用球囊扩张成形术，部分病例可获得满意的效果。

（五）静脉支架置入术

对于需要行局部扩张成形术的局限性静脉狭窄的病例，采用球囊扩张成形术不满意时，可采用金属内支架置入术，疏通静脉血流，抑制和控制新的血栓形成。

（六）下腔静脉滤器置入术

肺动脉栓塞是临床致死率较高的急症，大多是由下肢深静脉血栓引起，其主要危害是血栓脱落造成肺动脉栓塞，下腔静脉滤器植入术是一种预防由于下肢深静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞的行之有效的治疗方法。

1．适应证

（1）深静脉血栓，髂、股静脉存在较大新鲜血栓。

（2）抗凝血治疗仍有肺栓塞发生或抗凝血充分，反复出现的肺栓塞。

（3）有抗凝血治疗禁忌证的深静脉血栓患者。

（4）慢性肺动脉高压症，已有肺栓塞病史。

（5）下腔静脉系统癌性血栓栓塞、盆腔败血症、血栓静脉炎，合并脓毒性血栓栓塞。

（6）深静脉血栓介入治疗（血栓溶栓术、血栓清除术、PTA、支架置入术等）前和外科治疗（肺动脉血栓摘除术等）前。

2．禁忌证

（1）下腔静脉上段或全段存在血栓。

（2）仅有下肢静脉瓣膜功能不全而无深静脉血栓。

（3）慢性深静脉血栓，尤其下肢远端的深静脉血栓（腓静脉以下平面栓塞），侧支循环良好而下肢症状轻微。

3．术前准备

（1）术前与患者及家属谈话，签署手术同意书。

（2）血常规，凝血三项，肝、肾功能。

（3）心电图，胸部X线片，放射性核素肺灌注扫描，髂、股静脉B超、胸部CT。

（4）碘过敏试验。

（5）会阴部备皮。

（6）术前排空大小便，必要时放置尿管。

（7）术前应用镇静、镇吐药物。

（8）建立术前静脉输液通道。

4．器械和药物准备

（1）器械准备：穿刺针、导管鞘（12～14F长鞘）、猪尾导管、导丝（交换导丝、超硬导丝）、下腔静脉滤器及释放器等。

（2）一般药物准备：2%的利多卡因、40%泛影葡胺或非离子性造影剂、肝素、地塞米松和急救药。

（3）溶栓药物：通常使用尿激酶20万～50万U／h，快速静脉滴注。

（4）心电监护仪。

5．操作技术及注意事项

（1）采用Seldinger法，穿刺股或颈内静脉行下腔静脉造影，确定下腔静脉的直径是否有变异、有无阻塞、双肾静脉的开口。

（2）测量下腔静脉的直径，确定肾静脉的位置，并做好标记。

（3）以扩张器顺序扩张股静脉或颈内静脉，沿超硬导丝送入长鞘导管，使鞘管头达肾静脉下方水平。

（4）将含滤器的输送器送入鞘管内，确定并锁定滤器输送器的位置，定位准确后向后拉动手柄上的扳机，透视下可见鞘管后退，滤器外露，直至完全脱离输送器，自行膨胀，将其稳固地固定在肾静脉开口下方腔静脉壁上。

（5）拔除输送装置后，行腔静脉造影复查，最后拔管、局部压迫止血。

（6）注意事项

①下腔静脉造影确定双肾静脉开口是准确放置滤器的关键。造影时患者需做Valsalva动作，利于准确测量下腔静脉直径。

②根据患者下腔静脉宽度、长度及孔径大小等，选择合适滤器。如Titanium Greenfield filter（TKF，锥形滤器）适合于下腔静脉直径＜28mm，Bird nest filter（BNF，鸟巢式滤器）可以用于直径40mm以下的下腔静脉。下腔静脉过宽（如右心功能不全等）滤器固定不良。滤器的正确位置应在双肾静脉与髂静脉之间的下腔静脉内，超过肾静脉可能引起肾静脉血栓。如果肾静脉内有血栓形成，滤器应放在肾静脉之上。当患侧深静脉有血栓形成，宜采用经健侧股静脉入路放置；若为双侧深静脉有血栓形成或下腔静脉内有血栓宜经颈内静脉入路放置。释放时注意滤器相关的并发症如滤器移位，刺入血管壁，阻塞静脉阻碍血液回流。

③患者情况允许时，配合抗凝溶栓治疗。

④定期随访，由于下腔静脉滤器一经置入就不能调整位置，也不能取出。置入前一定要准确定位，置入后要定期随访观察滤器形态和位置的变化，了解有无肺栓塞征象。

⑤肺栓塞的预防：a．长期卧床的慢性病和传染病、肢体活动障碍的心脑血管病等较易形成静脉血栓的患者。预防措施包括避免膝下垫枕、过度屈髋和在同一下肢反复输液；可行下肢主动、被动活动，更换体位，抬高下肢等以减轻下肢血液淤滞，防止血栓形成；同时使用抗血小板聚集、粘连药物，口服双嘧达莫75mg／d或阿司匹林0．3g／d。b．对盆腔、髋部等易形成下肢静脉血栓的手术，术前24h于深部皮下注射肝素5000U／d，共7d，达到使用抑制凝血酶原转变为凝血酶，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白，防止血小板集聚和破坏的目的；使用右旋糖酐－40　250ml静脉滴注，1／d，共7d，达到对红细胞、血小板解聚，降低血黏度，防止血栓形成，改善微循环的目的；同时可口服华法林25mg，1／d，共7～10d，达到使维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ合成减少和延长凝血酶原时间的目的。

6．术后处理

（1）穿刺点压迫止血加压包扎，卧床24h，注意有无穿刺点血肿，有无静脉血栓形成。

（2）酌情抗感染治疗。

（3）抗凝血治疗、减少血液黏稠度，静脉滴注肝素（50～100mg／d），3d；给予右旋糖酐－40　500ml加丹参20ml，1／d，共3～7d；口服阿司匹林（250mg，3／d），双嘧达莫（25mg，2／d），6个月。

7．常见并发症

（1）滤器的移位和倾斜：早期滤器由于固定脚设计尚不完善，常有较长距离移位，经过改良后已不多见。当TKF倾斜角度＞15°时滤过栓子的能力将大大下降。引起倾斜的原因有滤器的固定脚进入腔静脉分支，置入时输送器偏向一边或与腔静脉已有角度。

（2）下腔静脉穿孔：滤器的脚或头端穿出静脉壁，由于这是一个缓慢的过程，周围可以形成纤维组织包绕，常无症状，未见内出血的报道。

（3）穿刺点出血：可用7～12F的扩张器依次扩张穿刺道，避免静脉撕裂损失或出血。目前输送器最小直径有6F（较过去12F更细，如Cordis公司的双菱形滤器及输送器），对穿刺静脉的损伤很小。

（4）肺栓塞：多因下腔静脉内已有血栓操作时碰落，因此，先行静脉造影判断有无血栓，如输送器通过困难应考虑由颈静脉入路。

（5）下腔静脉血栓形成：滤器捕获到较大或较多栓子时，下腔静脉血流减慢，造成血栓形成，术后应给予抗凝血治疗。

（6）气栓：多由经颈静脉入路引起，操作时要格外注意。

8．疗效评价　肺栓塞可发生肺梗死，其病死率高达20%～40%，是严重的临床疾病。而肺栓塞的发生和静脉血栓形成、尤其是深静脉血栓关系密切。静脉血栓形成的主要原因可有静脉炎、静脉曲张、妊娠、肿瘤、创伤、手术和血液高凝状态等。其主要机制包括静脉管壁损伤、局部血流淤滞和血液黏度升高等。深静脉血栓主要危险因素有：手术、缺少活动、创伤、肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、产后卒中，以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷等。静脉血栓形成以后，除导致局部血液循环障碍、出现相应的临床症状外，最严重的是由于血栓脱落引起异位血栓。据报道，下肢静脉血栓脱落导致肺栓塞的发病率达67%～79%，病死率达20%～30%。因此，在深静脉血栓的治疗中，预防肺栓塞已成为首要问题。

过去传统的外科方法主要是行下肢静脉缝合滤网术或下肢静脉滤网夹闭术，其操作复杂且手术死亡率高。1969年Mobin－Ubbink等首次报道外科置入下腔静脉过滤器，20世纪70年代末以后，经皮穿刺滤器置入术得到了进一步发展，直到20世纪80年代末开始推广应用。下腔静脉滤器的应用使得静脉血栓引起肺栓塞的发病率由60%～70%降为0．9%～5．0%。尽管存在滤器倾斜或移位、下腔静脉穿孔或血栓形成、肾静脉血栓形成、穿刺静脉损伤出血、感染和气栓等并发症，但发生率低。1988年，Roehm报道568例患者行下腔静脉滤器置入术后，下腔静脉血栓形成的发生率为2．7%。Christos等报道26年期间1731例患者置入1765枚下腔静脉滤器后，总的并发症发生率仅0．3%。由于下腔静脉滤器置入术的有效性、安全性及简便性，其应用亦越来越多。下腔静脉滤器置入术为深静脉血栓的临床治疗提供了安全保证，并能通过积极的介入治疗和外科治疗取得更好的治疗效果，目前已成为深静脉血栓介入治疗的基础治疗。在介入溶栓术后，部分患者闭塞静脉可获完全或部分复通，后者可行PTA或支架置入术获得更佳疗效；不能获取复通的患者，下肢局部临床症状也多有改善，还可行血栓清除术等解决复通问题。

可见，下腔静脉滤器置入术的广泛应用，对于治疗深静脉血栓，预防和治疗肺栓塞，同时又维持下腔静脉血流开通方面起到十分重要和有效的作用。

（游　箭）

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