呼吸机的调节

一、呼吸机调节的参数及概念

1．呼吸周期（total cycle time，TCT）　由吸气和呼气过程组成一个完整的呼吸周期。

2．吸气时间（Ti）　吸气时肺开始充盈，容量增加，吸气只有在气道开口处出现流量才能开始。在加压呼吸时吸入气体开始主要分布在近中央部位，外周则因气流阻力分布较少。吸气时间包括吸气屏气时间。

3．呼气时间（TE）　从呼气流速开始到吸气流速开始间的时间为呼气时间。

4．屏气时间（pause time／inspiratory hold）正压呼吸时，当吸气结束，即吸气流速已停止，但呼气阀未打开，此时无呼气流速产生，出现屏气。吸气末屏气有助于吸入气体在肺内分布均匀，该段时间计算在吸气时间内。

5．吸／呼比（I／E）　即吸气时间和呼气时间之比。

6．呼吸频率（fb）　指病人自主呼吸或由病人触发及呼吸机按预置输送的每分钟呼吸次数。

7．呼吸机预置频率（f）　呼吸机为保证必要的通气量，需根据病人情况预置呼吸频率，当病人处于控制呼吸状态时，则f＝fb，但如果病人在辅助呼吸状态则其fb可超过f，此时需注意通气过度。

8．气道内压（Paw）　病人气道内某一点的压力，由于呼吸过程中气道内各点是逐渐上升或渐降，因而通常确定为病人气道和气管插管或套管的连接处，在此处测定的压力称为近端气道内压（proximal airway pressure）。

9．肺泡压（PA）　肺泡处的压力。

10．屏气压（pressure hold）　正压呼吸机产生的一种近端气道压类型，表现为吸气压力在吸气过程某段时间内维持在某峰值水平。

11．最大安全压（Pmax）　呼吸机功能出现障碍时，其安全保障机制所设定的病人系统内可能达到的最大压差（超过此压力时系统压力释放阀即开放）。

12．最大工作压（Pwmax）　呼吸机正常工作状态下，在吸气期病人系统内所能达到的最大压差（应将此调节在最大安全压水平下）。

13．平均气道压（Pmean）　机械呼吸时，一定次数的呼吸周期气道内压力的平均值。

14．最大吸气压（PIP）　吸气时病人系统内产生的最大近端气道压。

15．平台压（plateau pressure）　正压呼吸时，整个呼吸系统（胸壁和肺）弹性回缩所产生的近端气道压力曲线的一部分，在容积限制型通气时，输入一预设容量，延缓输出阀的开放，肺内气流完全停止，气体在肺内重新分布，气道内压即下降至平台压。

16．负荷周期（duty cycle）　用来表明某一机器是间歇性而非连续工作，其工作时间和总的运行时间比值以百分比形式表示。负荷周期（%）＝（f／60）Ti×100。

17．吸气触发反应时间（Txr）　从达到吸气触发压力，流量或容量起到吸气流速开始间的时间延迟。

18．时间常数（time constant）　时间常数＝阻力×顺应性。

二、呼吸机参数的调节

呼吸机参数的调节是进行呼吸机治疗的重要方面，参数的设置应根据病人的呼吸病理生理学、血气结果、呼吸机使用的目的等具体情况综合考虑，适宜的参数设置将直接决定呼吸机的治疗效果。

1．每分钟通气量　通常由呼出气量表示，一般为3．5～4．5L／（min·m2），但要注意呼吸死腔，以了解实际肺泡通气量。死腔除体内的解剖死腔外，还要包括呼吸机死腔。静态死腔系指呼吸机连接病人管道中，参与重复呼吸机的部分。动态死腔指正压呼吸时气体受压、橡皮气囊、通气管扩张、延伸，一部分潮气量未进入呼吸道，这部分量与通气压力成正比。故一般通气量需较生理需要量高出20%～50%，通气量的调节应根据血气结果。

2．潮气量　通常应选择5～15ml／kg，通气频率为12～20／min。为达到合适的通气量，应根据患者肺部的病理情况合理选择，如顺应性降低的病人，可选择频率稍快、潮气量较小的方式；在COPD病人应选择潮气量大、频率慢的呼吸方式。应维持气道峰压不超过40cmH2O，吸气平台压不超过35cmH2O。

3．吸气流速　成年人40～100L／min，只在容量预设型通气才可直接设置吸气峰流速。

4．吸／呼比　当频率确定后，需根据呼吸机对呼吸和循环两方面的影响，确定吸／呼比。原则是达到吸气时气体在肺内既能均匀分布，又能充分排出，而不增加心脏负荷。一般将吸气时间定在1，吸呼比以1∶1．5～1∶2．5为宜，限制性疾病时则为1∶1或1∶1．5，心功能不全时1∶1．5，ARDS时吸气时间相对较长，甚至反比通气。

5．通气压力　它是近端气道开口压，不能反映肺泡内压及气道压力。由潮气量、气道阻力和胸肺顺应性决定。肺内病变轻时，一般为15～20cmH2O，通气压力增大容易产生循环改变。

6．触发灵敏度　当病人有自主呼吸时，其吸气动作所产生的通气负压将启动吸气开始，触发灵敏度将决定所需的吸气强度。一般可取－0．049～－0．196kPa（－0．5～－2cmH2O或－4cmH2O）的压力值或1～3L／min的流量水平；当加用PEEP或患者气道内存在PEEPi时，应将触发水平设置于“PEEP（PEEPi）－0．148kPa（－1．5cmH2O）”水平。

7．氧浓度　由于高浓度氧可导致氧中毒、肺损伤，故应以较小的氧浓度达到期望的动脉血氧分压为目的。在开始进行机械通气时，氧浓度开始可高，逐渐降低至0．5并维持SaO2＞90%（约等于8．0kPa的PaO2）。

8．PEEP PEEP具有以下作用：①增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期中维持肺泡的通畅；②使萎陷的肺泡复张；③对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；④改善V／Q比例；⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。

P－V曲线在低肺容量时，可见吸气斜率的陡然改变，称为拐点（inflection point），常反映原来闭合肺单位的大量开启，若加用等于或略高于拐点压力的PEEP，可显著减少分流而不影响血流动力学；若低于拐点，不能保持末梢气道和肺泡开放。拐点的水平为8～12cmH2O。

当COPD存在过度充气和PEEPi时，可加用低水平的PEEPi（75%～85%PEEPi），以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，减轻吸气负荷。严重哮喘可加用5～10cmH2O。

9．其他　在BiPAP通气模式中，其压力调节范围在4～20cmH2O，且应保持IPAP＞EPAP，否则，机器将自动锁定在EPAP的水平。