人工气道的气囊管理

常规正压机械通气需建立人工气道，并将人工气道的气囊充气后才能接通气机进行机械通气。如果气囊充气过多，就会阻断气管黏膜下层的血流灌注，导致气管黏膜缺血、糜烂、坏死，引起气管内出血或气管壁的组织坏死、甚至穿孔，发生气管食管瘘、张力性气胸和纵隔气肿。即使高容低压气囊也可能发生，这已有文献报道。长期机械通气者更易发生。如果气囊充气不足，机械通气时就会出现漏气过多，导致通气不足。即使没有明显的漏气，如果压力过低，随着通气机送气，气管管径扩大，病人口咽部的分泌物和寄生菌、胃食管反流的食物也可能从气管壁和气囊的缝隙漏入气管内，引起吸入性肺炎。这是机械通气者反复发生肺感染的重要原因。因此，恰当的气囊充气是十分必要的。

定期气囊放气可减轻气管黏膜损伤和改善引流，主要有以下几方面指征：为了评价气囊的漏气情况；为了清除气囊上方的潴留物；为了允许病人发声；在气管插管、呼吸心搏骤停复苏或外科手术后，为了评价病人气管扩张情况。只要医疗上一有适应证，就持续地放松气囊和改变到无气囊气管切开套管。气囊定时充分放气有以下几方面益处。

（一）有助于改善呼吸道分泌物的引流

1．显著改善咳嗽反射的敏感性和咳嗽的效率咳嗽反射的感受器分布在气管－肺组织的各个部位，甚至肺外组织，但最敏感的部位是气管，这与咳嗽反射的功能相适应。气囊充气后，由于气囊的阻挡作用，在气囊上下就成了分泌物聚积的主要部位。但由于分泌物在气囊的阻挡下处于静止状态，对感受器的刺激作用非常弱，传入神经的冲动少，咳嗽中枢发放的冲动也相应减少，咳嗽的排痰作用自然减弱。若充分抽光气囊内的气体，则气囊的阻挡作用自然消除，在翻身、拍背、重力作用的影响下，分泌物的流动性显著增强；加之气囊抽气瞬间对气道的刺激作用，使分泌物对感受器的刺激作用显著增强，咳嗽频率增多。

2．改善声门的功能、提高咳嗽频率　咳嗽反射过程中，声门发挥核心作用，人工气道的建立和气囊的充气使声门的作用消失，若气囊充分放气，则气流一部分通过人工气道排出，一部分撞击声门，形成瞬间的局部高压，使咳嗽的力量明显增强，同时分泌物经人工气道和人工气道周围的气管排出，阻力显著降低，咳嗽的效率显著提高。

3．显著改善与人工气道不匹配导管的清除功能　临床上由于个别原因会采用管径较细的气管插管，导致气囊充气后接近球形，分泌物的积聚更显著，并因射流效应易导致双上肺感染，在暂时不能更换导管的情况下，若反复将气囊内的气体抽光，可以改善咳嗽反射和呼吸道的引流。

（二）有助于患者呼吸功能的改善

由于人工气道的内径仅约为气管的1／3，呼吸气流为湍流，气道阻力与导管半径的5次方呈反比，与流量呈正比，当气囊充气封闭气道时，气道阻力显著增大，易导致呼吸窘迫、人机对抗和呼吸功的显著增大。若气囊充分放气，则患者可通过人工气道及其周围的气管呼吸，气道阻力大幅度降低，呼吸功能显著改善。

当气囊充气时，大量分泌物或反流的食物被阻挡在气囊的上方，暂时不被吸入。但患者一旦出现人机对抗、翻身、咳嗽，将导致患者出现深吸气动作，分泌物和食物被大量吸入，且由于患者的咳嗽能力显著减弱，更容易发生吸入性肺炎。为防止吸入或吸入性肺炎，强调避免长时间插管；强调规律性进食，避免吸痰前30min进食；进食后可将床头抬高至30°～45°；必要时留置十二指肠管或空肠管；适当应用胃肠动力药，控制镇静药和肌肉松弛药的用量。

气囊放气前应先将导管内和气管内的分泌物充分吸出，再将口腔和咽喉部的分泌物清除，一般每隔3～4h将导管气囊内的气体放掉，持续3～5min。

若患者一般情况较差，会厌功能显著减弱，则其口咽部分泌物和反流物的吸入机会较高，气囊充气对减少吸入可能有一定价值，必须加强口腔和进食的管理，可少量间断放气。