体征及护理

咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛是呼吸系统疾病具有共性的主要症状体征，这些症状体征的出现、持续时间及严重程度往往与病情密切相关，有时甚至危及生命。

一、咳嗽与咳痰

咳嗽是机体的一种反射性保护动作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。咳痰是通过支气管平滑肌的收缩、支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动及咳嗽反射将呼吸道分泌物排出体外的动作。咳嗽与咳痰两者可同时出现，也可仅有咳嗽。引起咳嗽与咳痰的常见病因有①呼吸道疾病：炎症、结核、感染、出血、寄生虫、肿瘤等，以细菌、病毒最常见，如支气管炎、肺炎、结核等，还有支气管哮喘、气道受压或阻塞、肺间质性疾病等也可引起咳嗽；②理化因素：异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等吸入或刺激；③胸膜疾病：胸膜炎、自发性气胸引起胸膜受刺激；④心血管疾病：肺水肿、肺淤血等；⑤其他：慢性咽喉炎、鼻窦炎等上呼吸道炎症，百日咳，食管、胃等受刺激也可引起咳嗽。

咳嗽的性质、音色、持续时间，痰液的色、质、量、气味等因病因不同而异。急性上呼吸道感染的咳嗽多为干咳，伴有发热。支气管肿瘤的咳嗽常有刺激性干咳，肿瘤压迫气管或支气管时伴有金属音。声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经炎的咳嗽常伴有声嘶。慢性支气管炎的咳嗽多于晨间体位改变时出现，多见于寒冷天气，气候暖和时缓解。支气管扩张或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。支气管炎、肺炎或支气管哮喘咳白色泡沫痰或黏液痰，感染加重时咳黄脓痰。支气管扩张、肺脓肿时，咳大量黄色脓性痰，若伴厌氧菌感染时，则有恶臭味。肺水肿咳粉红色泡沫痰。肺炎球菌性肺炎咳铁锈色痰。克雷伯杆菌肺炎咳红色胶冻样痰。肺吸虫病咳果酱样痰。痰量增减，多能反映肺部炎症的变化。增多者，可能肺部感染加剧。痰量原来较多，忽然减少，且全身情况较差，体温升高，则提示支气管引流不畅。

（一）护理评估

1．病史　咳嗽发生与持续的时间、性质、程度、频率、音色，有无明显的诱因，咳嗽与体位、气候变化的关系，伴随症状，病人的吸烟史、过敏史、职业史。痰液的色、质、量和气味。病人目前的祛痰、镇咳治疗情况。病人的精神状态，有无疲乏、失眠、注意力不集中、情绪不稳定，有无焦虑、抑郁及其程度。咳嗽是否与精神因素有关。

2．身体评估　意识状态，生命体征改变的情况。有无呼吸困难、是否出现三凹征。有无口唇、肢端发绀，杵状指（趾），颈部、锁骨上淋巴结是否肿大，有无气管移位，有无桶状胸，肺部听诊有无呼吸音异常和（或）消失，是否出现异常呼吸音、啰音、哮鸣音等。

3．实验室及其他检查　痰的检查极为重要，可做痰的直接涂片找细菌、痰找脱落细胞、痰培养及染色镜检等检查。血常规检查白细胞计数增加提示感染。血和痰中的嗜酸性粒细胞有无增多。

（二）常用护理诊断

1．清理呼吸道无效　与呼吸道炎症、痰液黏稠、疲乏、胸痛、意识障碍等导致咳嗽无效有关。

2．有窒息的危险　与意识障碍、咳痰无力、呼吸道分泌物阻塞大气道有关。

3．焦虑　与剧烈咳嗽、咳痰不畅影响休息、睡眠，久治不愈有关。

（三）目标

1．病人和（或）家属能进行有效的咳嗽、体位引流、胸部叩击等处理，痰液易排出，不发生窒息。

2．能运用有效的应对方法缓解症状，减轻心理压力。

（四）护理措施及依据

1．清理呼吸道无效

（1）环境：保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激，保持室内空气新鲜、洁净。维持适宜的室温（18～20℃）、湿度（50%～60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。

（2）避免诱因：注意保暖，避免受凉。避免尘埃与烟雾的刺激，避免剧烈运动、进出入空气污浊的环境，避免冷热空气的刺激，避免被动吸烟，对吸烟者劝其戒烟。

（3）饮食护理：慢性咳嗽者，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。不宜进食油腻辛辣等刺激性食物。适当补充水分，病人情况允许时，每日保证饮水在1500ml以上，因足够的水分可使呼吸道黏膜病变修复和黏膜湿润，增强纤毛的活动能力，防止分泌物干结，有利于痰液的排出。

（4）观察病情：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、性质、量及气味，正确采集痰液标本并及时送实验室检查，为医疗诊断提供可靠的依据。

（5）防止病菌传播：咳嗽时轻捂嘴，将痰咳在加盖纸杯或纸上，灭菌或焚烧后弃去，避免病菌经空气传播给他人。

（6）促进有效排痰：除了按医嘱使用抗生素、镇咳、祛痰药，如复方甘草合剂、盐酸氨溴索等药外，协助病人排痰主要措施有如下。

①深呼吸和有效咳嗽、咳痰：适用于神志清醒咳嗽有力的病人。有效咳嗽、咳痰的方法是根据病情需要，一般可取坐位或卧位等舒适体位。病人取坐位时，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上升），先行5～6次深而缓慢的腹式呼吸，于深吸气末屏气，然后缩唇（噘嘴），缓慢地通过口腔尽可能将气排出。继而再深呼吸一次后，屏气3～5s，身体前倾，进行2～3次短暂有力的咳嗽，使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。亦可嘱病人取俯卧屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩和增加腹压，并经常变换体位有利于痰液咳出。护士应定时指导病人进行深呼吸和有效的咳嗽、咳痰，保证呼吸道的通畅，防止肺不张等并发症。胸部有伤口时应采取相应的措施，避免或减轻因咳嗽、咳痰而加重伤口的疼痛，或导致伤口张力过大而裂开。嘱病人轻轻按压或扶住伤口部位，亦可用枕头按住伤口，在咳嗽时加压以抵消或抵抗咳嗽引起的伤口局部的牵拉和疼痛。伤口疼痛较剧烈者，可在深呼吸、咳嗽、咳痰前按医嘱适当给予镇痛药，以减轻疼痛。

②湿化及雾化疗法：适用于痰液黏稠而不易咳出者。常用超声发生器薄膜的高频震荡或气源启动的高频射流雾化，使液体成为雾滴，其高密度而均匀的气雾颗粒，能到达末梢气道，排痰效果好。常用湿化剂有蒸馏水、低渗盐水（0．45%）。若在雾化液中加入某些药物，如痰溶解药、平喘药、抗生素等，排痰、平喘、消炎的效果更佳。湿化及雾化疗法时应注意，a．防止窒息：干稠分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，应帮助患者翻身叩背，及时有效排痰，尤其是体虚无力排痰者；b．避免湿化过度：湿化过度可引起黏膜水肿、气道狭窄、气道阻力增加，诱发支气管痉挛；c．防止湿化温度过高或过低：温度过高，引起呼吸道灼伤；温度过低引起可诱发哮喘、寒战反应；一般应将温度控制在35～37℃。d．防止感染：一般给药器应一人一用，每次使用完后进行清洗消毒，晾干备用；重复使用者更应做好消毒处理，防止交叉感染。e．雾化的药液量不宜过多，一般在3～5ml为宜，时间以10～20min为宜；f．注意观察各种药物不良反应，及时汇报处理。

③胸部叩击与胸壁振荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿患者。胸部叩击的方法为病人取侧卧位，医护人员两手手指并拢，手背隆起，指关节微屈，使掌侧呈杯状（图12－1），使用腕力，从肺底自下而上、由外向内，迅速而有节奏地叩击胸壁，振动气道，边拍边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出。每侧肺叶反复叩击1～3min，每侧肺120～180次。叩击时发出深而空的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。

图12－1　胸部叩击手法（空杯状）

胸壁振荡法时，操作者双手掌重叠并将手掌置于欲引流的胸廓部位，吸气时手掌放开（即随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力），从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并做轻柔的上下抖动，以振荡病人胸壁5～7次，每一部位重复6～7个呼吸周期。胸部叩击与胸壁振荡应交替进行，注意事项主要有：进行叩击、振荡前要向病人作简要说明操作的目的、意义和过程，以取得病人的理解与配合；监测生命体征及肺部听诊，以明确病变的部位和性质。操作时避免直接叩击，宜用单层薄布保护胸廓部位，避免过厚覆盖物而降低叩击效果。避开乳房、心脏和骨突部位，避开拉链、纽扣部位。操作时，力度适中，以病人不感到疼痛为宜，并注意观察病人的反应。操作后询问病人的感受，观察咳嗽、排痰情况，复查生命体征及肺部呼吸音变化。每次叩击或振荡时间以5～15min为宜。安排在餐前30min或餐后2h完成。振荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行，振荡后要鼓励病人运用腹肌咳嗽。

④体位引流：体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流。适用于支气管扩张、肺脓肿、慢性支气管炎等痰液较多者。呼吸功能不全、有明显呼吸困难及发绀者、近1～2周内有大咯血史、严重的心血管疾病或年老体弱不能耐受的患者禁忌进行体位引流。根据病人病灶部位，如湿啰音集中的部位、X线胸片提示的炎性病灶所在的肺叶或肺段，再结合病人自身的体验（何种姿势有利于咳痰）确定相应的引流体位。体位选择的原则是使病变部位或痰液潴留部位在上，其引流支气管开口在下，如下叶后基底段支气管扩张应采用头低脚高、俯卧位的姿势，体位倾斜程度应由小到大逐渐增加，防止分泌物大量涌出造成窒息。如病情不允许，床头最低限度应保持在水平位。通常在餐前引流，每日1～3次，每次持续10～20min。为提高和巩固引流效果，引流前给予超声雾化吸入，引流过程中应鼓励或指导病人进行有效咳嗽，并同时辅以胸部叩击措施。引流过程中应有护士或家人协助进行或陪伴。

⑤机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出；咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。为防止吸痰引起低氧血症，应在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度。对于机械通气患者可采用密闭式吸痰法进行吸痰，减少呼吸机与患者之间的分离，降低呼吸机相关性感染；同时保证持续的机械通气。

⑥鼓励患者床上翻身，多饮水：如无明显心肾功能疾病患者，鼓励患者每日饮水量在1500～2000ml。

2．有窒息危险

（1）密切观察病人的病情变化，及时发现和判断病人有无发生窒息的可能：如病人突然出现烦躁不安或神志不清，神色紧张，面色严重发绀或突然变为苍白，双眼凝视，出冷汗，咽、喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息的发生。

（2）及时做好抢救准备：对意识障碍、年老体弱、咳嗽咳痰无力、咽喉部明显痰鸣音、神志不清者突然大量呕吐物涌出等高危病人，应做好抢救准备，如迅速备好吸引器、气管插管或气管切开、氧气等用物，及时通知医师，并积极配合抢救病人。

3．焦虑

（1）提供安静、舒适的病房环境，主动向病人介绍环境，消除其陌生感和紧张感。

（2）加强巡视，注意安慰病人，进行必要的解释，以缓和其紧张不安情绪。建立良好的护患关系，取得病人的信任。允许和鼓励病人表达自己的感受，对其表示理解。协助病人认识其焦虑，以便采取有效的应对技巧，如病人出现精神不振、焦虑、自感喘憋时，应设法分散病人注意力，指导病人做慢而深的呼吸，以缓解症状。多陪伴病人，使病人感到安全，告诉病人通过避免诱因，合理用药可以控制病情，缓解症状。

（3）了解病人的需要，帮助病人解决问题，如协助病人翻身、拍背，指导病人有效咳嗽、咳痰等，提供必要的护理措施。

（4）指导、教育病人的家属尽其最大努力帮助解决病人的心理问题和后顾之忧。

（五）评价

1．病人呼吸道通畅，咳嗽、咳痰症状减轻，痰液稀薄易咳，咳嗽、咳痰次数减少。

2．神志清醒，呼吸平稳，无窒息发生。

3．能认识焦虑对身体康复的危害，情绪稳定，积极配合治疗和护理。

二、肺源性呼吸困难

肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自觉空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。急性呼吸困难常见于肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞，慢性呼吸困难常见的原因为慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺间质纤维化等。呼吸困难亦可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难。气管炎症或异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄、梗阻可出现吸气性呼吸困难，严重者可出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”，吸气时间明显延长。呼气性呼吸困难表现为呼气延长，呼气费力，伴有哮鸣音，呼气时胸腔内压增加而颈静脉充盈，常见于下呼吸道梗阻或痉挛，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难表现为吸气和呼气均感费力，呼吸频率变浅、增快，常伴有呼吸音异常，常见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。

（一）护理评估

1．病史

（1）起病缓急：详细询问呼吸困难发作的缓急和进展的特点，是突然发生，还是逐渐加重。如张力性气胸多为突然发生的呼吸困难。

（2）活动情况：让病人自我表述呼吸困难与活动的关系。中度以上体力活动引起的呼吸困难为轻度，轻度体力活动引起的呼吸困难为中度，休息状态下仍有呼吸困难为重度。

（3）有无诱因：了解呼吸困难的发生与时间、环境的关系，询问呼吸困难是在何时、何地、什么情况下发生的。支气管哮喘病人往往在气候多变季节、吸入刺激性气体、接触某种变应原时发生呼吸困难，夜间发作者较多。自发性气胸的呼吸困难常有用力过度或屏气史。

（4）伴随症状：同时了解有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、发绀、面色苍白、四肢厥冷等伴随症状。

（5）心理状态：了解病人是否有疲乏、情绪紧张、焦虑，甚至恐惧、惊慌、濒死感等心理反应。评估病人的睡眠形态，询问病人入睡的方式，观察病人睡眠的时间、质量，是否需要辅助睡眠的措施，评估干扰睡眠的因素。

（6）用药情况：询问病人对治疗的疗效及不良反应，如使用支气管扩张药后呼吸困难是否能缓解。

2．身体评估

（1）意识变化：注意观察病人的神志变化，由于严重缺氧或二氧化碳潴留而引起呼吸困难，常出现烦躁不安、意识模糊、嗜睡，甚至昏迷。

（2）面容与表情：评估病人的面容与表情，重度呼吸困难者常出现痛苦、忧虑或恐惧等面容。

（3）皮肤色泽：以缺氧为主的呼吸困难，表现为皮肤黏膜发绀，应注意发绀严重程度；以二氧化碳潴留为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。

（4）呼吸情况：密切观察呼吸的频率、深度和节律，呼吸音，呼吸是加快还是减馒，呼吸表现形式是加深还是表浅，呼吸节律有无异常等。如慢性阻塞性肺气肿病人往往表现为呼气延长，当并发肺性脑病时，可出现呼吸节律的改变。

（5）胸部体征：注意胸部体征，辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无吸气三凹征；是否出现呼吸音异常，如呼吸音增强、减弱或消失；是否有哮鸣音、啰音等。

3．判断呼吸困难程度　依据呼吸困难与活动关系，判断呼吸困难的严重程度。

（1）轻度呼吸困难：即能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶。

（2）中度呼吸困难：即能在平地行走，可按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走。

（3）重度呼吸困难：即说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动。

4．实验室及其他检查　动脉血气分析结果可以判断缺氧和二氧化碳潴留的程度。胸部X线、CT检查可以协助判断肺部炎症、结核、肿瘤、气胸及胸腔积液等情况；胸腔穿刺抽液前常做超声检查，除了有助于判断积液的量和部位之外，对穿刺的定位有重要意义。

（二）常用护理诊断

1．气体交换受损　与肺部病变使呼吸面积减少、支气管平滑肌痉挛使气道狭窄或肺气肿有关。

2．睡眠形态紊乱　与呼吸困难影响病人睡眠有关。

（三）护理目标

1．病人呼吸困难减轻。

2．主诉能够得到充足的睡眠。

（四）护理措施及依据

1．气体交换受损

（1）保持环境安静、舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体的吸入。

（2）采取半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌，以便病人伏桌休息，以减轻呼吸困难。

（3）教会病人掌握有效呼吸的技巧，如指导病人做慢而深的呼吸，以缓解症状，指导慢性阻塞性肺气肿病人做缩唇腹式呼吸。严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量，减轻呼吸困难。

（4）注意口腔卫生，张口呼吸者应每日口腔护理2～3次，并根据需要补充因呼吸加快所丧失的水分，一般保证每日摄入量在1．5～2L。

（5）气道分泌物较多者，应协助病人翻身叩背，充分排出痰液，以增加肺泡通气量，必要时应机械吸痰，以保持呼吸道通畅。

（6）按医嘱给予合适的氧疗，以纠正缺氧，缓解呼吸困难。

（7）按医嘱给予支气管扩张药，缓解呼吸困难的症状。重度呼吸困难者可通过面罩加压呼吸机辅助呼吸，必要时气管插管等建立人工气道。

2．睡眠形态紊乱

（1）鼓励病人说出影响睡眠的因素，若因呼吸困难直接影响睡眠，应采取有效的措施缓解呼吸困难，如指导缓慢深呼吸，必要时按医嘱给药，以解除支气管的痉挛，减轻呼吸困难。若焦虑而导致失眠者，应帮助病人认识不良心理因素对机体的危害，不仅会影响睡眠而且还会导致机体抵抗力下降、食欲缺乏等，而加重病情。应认真做好病人的心理疏导工作，减轻焦虑，有利病人休息和睡眠。

（2）与病人一起探讨并提供有助于睡眠的措施：①保证病房空气清新，保持周围环境安静，避免大声喧哗，避免光线的不良刺激。病房内温度适宜，盖被厚度合适。②据病情需要，取舒适的体位，如病人呼吸困难无法平卧可取半坐卧位或端坐位，双肘关节下垫软枕，让病人趴在跨床小桌上，以减轻体力消耗，使病人获得休息。③教会病人使用放松技术，如听轻音乐、全身肌肉放松等。④提供促进睡眠的其他措施，如睡前喝热牛奶、温水泡脚、温水浴或背部按摩、减少睡前的活动。⑤在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量，尽量减少病人白天的睡眠时间和次数。

（3）有计划地安排护理活动，尽量减少对病人不必要的干扰，以免影响病人睡眠。

（4）必要时按医嘱应用镇静、催眠药，以帮助病人入睡，但呼吸衰竭者慎用，伴有二氧化碳潴留者在改善通气之前禁用。

（五）护理效果评价

1．病人呼吸平稳，能平卧或床头抬高的角度减小。

2．动脉血气分析结果基本正常。

3．能叙述促进睡眠的方法，病人休息后精神状态较好。

三、咯　　血

指喉以下呼吸道或肺组织的出血经口咯出，可以从痰中带血到大量咯血。少量咯血少于100ml／d，中等量可达100～500ml／d，大量咯血每次可达300ml以上或24h达500ml。常见的原因为支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、肺脓肿等。咯血量的估计应考虑病人吞咽、呼吸道残留的血液，以及混合的唾液、痰、盛器内的水分等因素。咯血还应注意与消化道出血相鉴别。

四、胸　　痛

胸腔内脏器或胸壁组织病变累及壁层胸膜时会引起胸痛。常见于肺炎、肺结核、肺脓肿、气胸、肺癌、胸膜炎等。胸痛还可见于心血管疾病、纵隔或食管病变、肋间神经痛、其他脏器病变引起的放射性疼痛。胸痛可呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨样疼痛。胸痛伴高热，可考虑肺炎，自发性气胸可在屏气或剧烈咳嗽时或之后突然发生剧烈胸痛，伴有气急或发绀。肺癌侵及壁层胸膜或肋骨，可出现隐痛，进行性加剧，甚至刀割样痛。胸膜炎呈患侧疼痛，呼吸、咳嗽时疼痛加剧，屏气时减轻。肋间神经痛常沿肋间神经呈带状分布，可出现灼痛或触电样疼痛。