本节就呼吸系统疾病常见的护理方法，如呼吸衰竭患者的呼吸道管理及护理，机械通气治疗的护理，氧气疗法的护理等做如下介绍。
一、呼吸衰竭患者呼吸道的管理及护理
呼吸道的管理与护理是呼吸衰竭患者护理中非常重要的环节，是抢救呼吸衰竭患者成败的关键措施之一，在临床上已受到广泛重视和应用。
（一）清除呼吸道分泌物
对呼吸衰竭的患者及时有效地清除呼吸道分泌物非常重要。除按医嘱给祛痰药外，可采用“翻”（翻身）、“拍”（拍背）、“湿”（湿化呼吸道）、“咳”（有效咳嗽）、“吸”（吸痰）及“流”（体位引流）等方法促进痰液排出。具体做法如下。
1．对咳嗽无力者应定时帮助翻身、拍背，叩背时要自下而上，由外到内的顺序进行，边拍边鼓励患者咳嗽，以利痰液排出。
2．雾化吸入和湿化呼吸道，同时鼓励患者多饮水，每日的饮水量应在1500ml以上，以增强纤毛活动能力，防止分泌物脱水结痂。
3．指导患者有效咳嗽排痰：适用于神志清醒的患者，嘱患者深呼吸，在吸气末保持张口状，连续进行短促有力的数次咳嗽使痰到咽部再用力咳嗽将痰排出；或患者取坐位，两腿上置一枕顶住腹部，以加强膈肌反弹的力量。咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰排出。
4．对神志不清的患者可行机械吸痰，以保持呼吸道的通畅。
5．体位引流，主要促进脓痰的排出，利用重力原理，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下。根据病变部位可采取不同的体位，如病变在下叶、舌叶或中叶者，取头低脚高略向健侧卧位；如在上叶，则采取坐位，以利引流。体位引流时辅以拍背，以提高引流效果。
（二）建立人工气道
对于病情严重又不能配合，昏迷或呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险，或二氧化碳分压进行性增高的患者，应及时建立人工气道和机械通气支持，以改善呼吸功能。临床上常用的方法有气管插管和气管切开。
1．人工气道的种类
（1）经口插管：适用于呼吸衰竭的紧急抢救，操作比较简易。缺点是清醒患者难以耐受和配合，面肌及舌的运动使其位置难于固定，易于脱落，不能长期保留，导管的弯曲度不利于吸痰，且可刺激口腔而使分泌物增多，行口腔护理较困难。
（2）经鼻插管：用于需要较长时间呼吸机治疗的患者。其优点是：易于固定而避免脱落，插管后患者耐受较好，不影响吞咽，有利于口腔护理。导管的弧度易于吸痰，但操作中易损伤鼻黏膜而导致出血，有时可损伤声带。导管长且内径小，增加呼吸时气道阻力。
（3）气管切开：使用呼吸机治疗时间较长者，采用气管切开，能更好地处理气道分泌物，减少死腔，利于呼吸舒畅，更有效地提供辅助通气。缺点为有创伤，不能反复采用。
2．人工气道建立后的护理
（1）气管插管患者的护理：①注意保持气管插管通畅，妥善地固定插管，避免翻身时脱落，在入口处做标记，以便于发现导管移位。②通过观察胸部起伏是否对称和胸部听诊来判断插管深度。③行口腔护理每日3～4次，以保持口鼻腔清洁。对口鼻干燥者应涂润滑油。④可适量滴注生理盐水，保持气道湿化，刺激患者咳嗽、防止黏稠的分泌物结痂。
（2）气管切开患者的护理：①严密观察切口有无渗血，保持气管套管外周清洁，用生理盐水清洁伤口，周围皮肤用75%乙醇消毒，4～6h更换无菌纱布垫1次。②气管内套管应每4～6h取出，用毛刷清洗干净，煮沸消毒后插入。外套管定时用酒精棉签擦试，外口保持清洁无干痂。③套管气囊内适量充气，以阻止在机械通气时气体漏出即可。为避免长时间压迫气道黏膜导致糜烂，气囊应每天放气1～2次，每次5～10min。
3．气管内分泌物的吸引 吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。但也带来若干不良反应，如损伤气道、刺激气道产生分泌物等。正确的吸痰方法可减少气管黏膜损伤，改善呼吸困难。
（1）掌握吸痰时机：过去按常规每2h吸引1次，目前对吸引所引起的并发症有了新的认识，机械地按常规定时吸引更易误伤气管，不必要的刺激反而促使分泌物增多，应根据患者的症状和体征掌握吸痰时机，当患者出现烦躁不安，胸部听诊呼吸音下降或可闻及痰鸣音、呼吸机压力升高、PaO2或SaO2突然下降等情况应及时进行吸引。
（2）吸痰管的选择：选择粗细适宜的吸痰管，通常可选择外径小于1／2气管插管内径的吸痰管，有利于空气进入肺内，预防过度负压而致肺不张。
（3）吸引的压力及方法：①应遵循尽量减少黏膜损伤的原则，通常用16kPa的压力抽吸。负压太大容易引起误伤，缺氧或肺不张。②吸痰时动作宜轻柔。用一次性无菌吸痰管插入气管导管下方1～2cm，边旋转边吸引，当遇到阻力时，稍微退回，之后再吸引，注意切勿上下抽动而损伤气道黏膜。由于解剖关系，吸痰时导管易插入右支气管，如需行左支气管吸引，应将患者头部转向右侧。③提倡一次性吸引，吸痰管进出气管导管的次数不宜太多，否则容易误伤也不易保持SaO2或PaO2正常。一次不能吸净者，先吸氧或连接呼吸机，待SaO2回升后再进行吸引，两次抽吸间隔时间应在3min以上。
（4）吸引时间：在同一部位吸引的时间不应过长，每次吸痰时间不可超过15s，过度延长吸痰时间将降低肺泡氧浓度，加重低氧血症。
（5）应用纤维支气管镜吸痰：①对于呼吸道分泌物较多，痰液黏稠，痰栓形成，机械吸痰效果不佳者，可用生理盐水10ml＋糜蛋白酶5mg＋肝素钠0．625万U，纤维支气管镜直视下逐侧肺的支气管吸引、冲洗，消除局部肺不张，可有效地稀释痰液，提高吸痰效果；②应注意术前、术中和术后均行高浓度氧吸入，并进行氧饱和度的监测。
（7）吸痰时注意无菌操作，每次吸痰均应使用无菌吸痰管，严格区分口腔和气管用导管及消毒液。
4．人工气道的湿化 人工气道丧失了上呼吸道加温和湿化的生理功能，使呼吸道的水分丧失增加，吸入未经湿化的气体，可导致支气管分泌物黏稠，痰不易咳出，加重呼吸道阻塞。因此，应重视气道的湿化，临床上常用的方法有如下。
（1）雾化吸入：将生理盐水、抗生素及糜蛋白酶配制成雾化液，每日4～6次，每次10～20min，用面罩吸入。
（2）气道滴注：吸痰前用注射器将湿化液自套管内滴入5～10ml，稀释分泌物，刺激患者咳嗽，有利吸引。
（3）气道内持续湿化法：将蒸馏水或0．45%氯化钠液用输液器缓慢滴入气管内，滴速为每分钟3～4滴，总量为每天250ml。
（4）空气湿化：未接呼吸机的患者，套管口覆盖单层湿纱布，湿化干燥气体，防止灰尘和异物坠入气道。保持室内相对湿度50%～60%。
二、机械通气治疗的护理
（一）准备工作
1．平时应将呼吸机各管道、湿化器等用具消毒好备用，定期检查呼吸机运转情况，确保正常。
2．上机前向患者及家属解释应用的目的，注意事项，取得患者及家属的配合。
3．熟悉呼吸机的性能，掌握使用方法。
（二）应用中的监测
1．血气分析是呼吸机应用的重要监测手段。上机前后30min查血气，根据血气结果准确调节呼吸机的各种参数（潮气量、压力、呼吸频率、呼吸比）和吸氧浓度。
2．经常检查呼吸机的运转是否正常，用机后患者的症状、体征是否有改善。并注意监测血压、心率的变化，防止发生低血压、休克等。
3．注意气管套囊是否漏气，充气是否适量，呼吸机的管道连接有无漏气，全部管道应严密连接。
4．观察气道压力的变化，气道压力直接反应了通气道的效能，压力过高，提示呼吸道分泌物增多、黏稠；或支气管痉挛；或自主呼吸与呼吸机不同步；压力过低，可能是气囊漏气，呼吸管道连接不严所致。
5．吸入气温湿度监测：经常检查呼吸机上的湿化器工作是否工常，湿化用液应为无菌蒸馏水，24h更换1次液体，水少时应及时补充。湿化温度应接近正常体温，不超过38℃，以防烫伤。
（三）撤离呼吸机时的护理
1．停机前应向患者讲明理由，医护人员守护床边，安慰患者，使其增强安全感。
2．对呼吸机依赖的患者可通过调整通气模式，用SIMV（间歇指令通气）方式过渡到完全停机。
3．用呼吸机后，患者会出现一过性痰量增多，应加强温热湿化空气的吸入。
（四）预防呼吸道感染
1．严格无菌操作，吸痰前后洗手，必要时戴手套。
2．吸痰时应掌握先气管，后口鼻的原则。吸痰用导管最好用一次性的，如条件不允许需重复使用时，应清洗干净，煮沸消毒或高压灭菌后再使用。
3．每日评估气管内抽吸物的性质、黏稠度，以及时调整补液量和气道的湿化或雾化。每3d做1次支气管分泌物培养及药物敏感试验，以指导临床用药。
4．每2～4h帮助患者变换体位以改善肺的循环和呼吸功能，促进痰液引流，并预防压疮产生。
5．保持呼吸机回路的清洁，空气过滤网72h清洗或更换1次，呼吸机螺旋管及湿化器72h更换清洗消毒。
6．加强室内通风，限制陪伴人数，减少室内人员活动。每天用紫外线空气消毒1次，每次60min。
（五）饮食护理
急慢性呼吸衰竭的患者多存在营养障碍，特别是应用呼吸机后进食受限，营养障碍更明显，从而加重呼吸肌疲劳，导致呼吸泵衰竭。因此，应及时评估患者的营养状态，合理的补充营养，给予易消化，不致肠胀气，含丰富蛋白质、维生素及糖类的食物。不能进食者应留置胃管定时注入流质饮食，必要时静脉营养支持。
（六）无创性人工通气治疗的护理
无创性气道双水平正压呼吸机辅助通气，避免了气管插管或气管切开的缺点，目前临床已广泛应用。
1．BiPAP呼吸机的优缺点
（1）优点：①呼吸衰竭早期的患者应用效果较好，可减轻呼吸肌的疲劳，促进康复；②可间歇使用，患者活动受限制少；③不影响患者的说话、吞咽和咳嗽；④减少继发感染。
（2）缺点：①患者配合不好使用效果较差；②可因头带和鼻面罩压迫而感不适；③通气效果不如有创呼吸机；④改善CO2潴留的作用较差。
2．无创通气的护理
（1）使用BIPAP呼吸机前应向患者做好解释，介绍使用的目的，并告知需要有一段时间的适应过程以取得患者的配合。
（2）检查患者呼吸道是否通畅，并清除分泌物以免影响通气效果。
（3）根据患者的耐受情况调吸气压，一般从低吸气压开始，待患者适应调至所需的压力。
（4）在使用过程中经常给患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。
（5）戴鼻罩时松紧适宜，系带过紧有压迫感，太松容易出现漏气，影响通气效果，以患者感觉舒适，不影响治疗效果为宜。
（6）指导患者采取正确的呼吸方式，既用鼻吸气，用口呼气。否则达不到应有的目的。
三、氧气疗法的护理
（一）氧疗前的准备
检查氧气装置有无漏气、流量表指示与流量是否正确。
吸氧方式的选择：临床上常用的吸氧方式鼻塞法、鼻导管法、面罩法等。根据其特点结合患者的病情，采用不同的吸氧方式。鼻塞法简单易行，刺激性小，易被患者接受。但对躁动、不合作患者因躁动而易使鼻塞脱落或移位。鼻导管法对鼻黏膜有一定刺激，易引起患者不适。面罩吸氧可提高供氧浓度。
向患者及家属介绍氧疗的目的，方法及注意事项。
（二）氧疗中的护理
1．在氧疗过程中要注意观察患者的意识状态、发绀程度、呼吸和心率变化。如意识转清、发绀好转、心率减慢，提示氧疗有效。
2．随时检查患者吸氧浓度有无改变，并对患者及家属进行有关氧疗知识的宣教，不可随意调节氧流量及停止吸氧，注意吸氧流量及流量表是否一致。并观察患者的反应及病情的发展，临床上常发生因氧流量过高，虽然缺氧解除但致CO2潴留加重的现象。如COPDⅡ型呼吸衰竭患者，氧疗后若表情淡漠、嗜睡、呼吸表浅等，应考虑是否为吸氧浓度过高及痰液阻塞呼吸道所致。
3．注意监测血气，观察吸氧前后血气的变化，有条件者可持续监测心率和经皮氧饱和度，以便及时调整氧浓度。
4．持续用氧者，应经常检查鼻导管是否通畅，每8～12h更换鼻导管1次，更换鼻孔插入，以减少对鼻黏膜的刺激与压迫，并避免被分泌物阻塞导管造成假性吸氧。
（三）注意事项
1．常规用的湿化瓶内水温低，难以产生有效的湿化，最好用安全的加热装置将湿化瓶中的水持续加热至50～70℃，输出氧的温度便可接近体温，水蒸气含量也高，有利于痰液的稀释和排出，但应防止水温过高，引起气道黏膜烫伤。
2．氧疗用具，如鼻塞、面罩、湿化瓶、管道应严格定期清洁消毒和更换，提倡用一次性氧疗用具，以防止继发感染和交叉感染。
3．调节流量时应先分离导管或移动面罩后进行，以防高压氧冲入呼吸道，损伤黏膜。
4．筒内氧气切勿用尽，至少保留493．3kPa压力，以防外界空气及杂质进入筒内，再充气时引起爆炸。
5．注意四防 防油、防火、防热、防震。氧气筒存放阴凉处，周围严禁烟火或易燃物品。
四、吸入疗法的护理
吸入疗法是将药物制成气溶胶，经口吸入到气道和肺而达到治疗目的。吸入疗法具有作用迅速、气道局部药物浓度高、全身吸收少、不良反应小、用药剂量小等优点，目前在临床上广泛应用。
1．定量吸入器（MDI） MDI是应用普遍，最受欢迎的吸入器。具有便于携带，操作简单，随时可用，不必定期消毒，没有继发感染的优点。但MDI产生的气溶胶在口咽部沉降较多，操作时需患者协调呼吸动作，因此，应指导患者正确使用MDI的吸入技术。正确吸入方法如下。
（1）启盖、摇匀药液。
（2）吸入器向上，患者头稍向后倾，深呼气至不能再呼气。
（3）张口并将喷嘴含入口内。
（4）开始吸气的同时按动吸入器。
（5）缓慢吸气到最大后屏气10s。
（6）然后缓慢呼气，休息1～3min后再重复做另一次吸入。
在应用MDI时应注意吸入激素后应常规用清水漱口，以减少沉降药液对口咽部的刺激，并减少全身的吸收，注意观察口咽部黏膜变化及有无声嘶，必要时送咽拭子培养和查真菌丝，如确诊真菌感染，应用2%碳酸氢钠漱口或口服抗真菌药物，如氟康唑等。临床上常加用贮雾器吸入以减少声嘶、口咽部真菌感染等不良反应的发生，使用方法为：首先将MDI与贮雾器连接好，然后口含贮雾器吸嘴，按动吸入器，药物一次喷入贮雾器后呼气，再缓慢深呼气到最大并屏气10s。若屏气时间较短，可以呼气到贮雾器内，再次吸入，但不要再喷药了。
2．雾化器
（1）氧气雾化吸入法：利用高流量氧气的压力使药液形成雾状吸入呼吸道，以达到治疗的目的。常用药物有抗生素、支气管扩张药、激素、祛痰药等。其使用方法如下：①抽取所需药物，用蒸馏水或生理盐水溶解或稀释在5ml以内，注入雾化器内。②嘱患者清洁口腔，帮助患者取舒适体位。③将雾化器入气管接在氧气表的橡胶管子上，调节氧流量6～10L／min，喷出药液成雾状时即可使用。④患者手持雾化器，将喷气口放入口中，紧闭口唇。吸气时以手指按住出气口，呼气时松开出气口手指，反复操作直到药液喷完为止。在呼气末时应立即再喷雾，喷气口放在舌根部，在喷雾时嘱患者深吸气，使药液充分达到气管及肺内。⑤吸入毕，取出雾化器，关闭氧气。协助患者漱口。清洁雾化器放入消毒液内浸泡30min，然后冲洗干净、擦干备用。⑥使用雾化器时，取下湿化瓶，以防湿化瓶内的水进入雾化器稀释药液。
（2）压缩空气雾化吸入器：应用空气压缩泵来驱动的雾化吸入，是最有效的吸入治疗工具。它能产生适于沉积在深部呼吸道和肺内的微粒，能有效地治疗呼吸系统疾病。其优点为：①体积小，重量轻，便于携带。②药物在肺部沉积率高，起效迅速，并可根据患者的肺活量自动调整雾量大小。③喷雾器可用高温高压或各种消毒液消毒，消毒彻底，可以达到无菌标准。正确的运用技术为：将药液放入雾化器，用适量稀释液将药液稀释至5ml，酌情调整驱动气体的流量，用喷嘴或面罩将雾化器与患者连接（用面罩时嘱患者张口呼吸，用喷嘴则嘱其闭唇），嘱患者缓慢深吸气，吸气后屏气4～10s后再呼气，连续治疗直到雾化气内没有气溶胶再产生。如在使用中雾量小或不出雾应考虑喷嘴被异物阻塞，及时用探针清除异物。治疗过程中注意观察吸入效果和不良反应。
（3）超声雾化吸入器：超声雾化吸入法是应用超声波的声能将药液变成微小的气雾，随着患者吸气而进入呼吸道，其特点是雾量大小可调节，雾点小而均匀，温度接近体温。产生的微粒直径为37～105μm，在肺内沉降率为2%～12%。使用时应注意①水槽内须有足够冷水，雾气罐内须有液体，方可开机。②严禁在雾化罐及水槽内加热水，因热水会损坏透声膜。如槽内水温超过50℃时，应关闭机器，调换冷水。③若连续为数个患者使用，须间隔30min后再用。④口含嘴（面罩）应用冷水冲净后，泡于消毒液内1h。
五、纤维支气管镜检查的护理
（一）术前护理
1．心理护理 患者对于该检查一般了解较少，常会产生紧张、焦虑、甚至恐惧心理。针对患者的心理状态，应先详细介绍纤维支气管镜对疾病诊断及治疗的重要性、仪器性能及简要的操作过程，并请已做过纤维支气管镜检查的患者现身说教，以消除患者的心理障碍，放心地接受检查。
2．器械准备 检查纤维支气管镜性能、电视图像清晰度、毛刷有无断裂、活检钳是否锋利、开关是否灵活，并备氧气、吸痰器及抢救物品。需行支气管肺泡灌洗者，应先做好三角烧瓶的硅化消毒工作，并备齐相应物品。
3．术前准备
（1）常规普鲁卡因皮试，阳性者予利多卡因麻醉。术前3d禁食辛辣食物，备好近期X线片和CT片，做心电图、肺功能检查，并查凝血酶原时间，以确定有无凝血机制障碍。此外，需询问患者有无冠状动脉粥样硬化病、高血压等病史。术前4～6h禁食、禁水；术前30min肌内注射阿托品0．5mg；精神紧张者，可予地西泮注射液5～10mg肌内注射。若患者是不能配合的幼儿，则需请麻醉科医师行全身麻醉，方可进行此检查。
（2）术前10min给患者行喉部麻醉，有义齿者，先取下义齿，予1%麻黄碱、1%丁卡因各2ml交替滴鼻，嘱患者尽量张大嘴，发“啊”音，以1%丁卡因液5ml左右对准咽喉部行局部喷雾麻醉，重复3次，并嘱患者保持头部静止不动，以免损伤喉部。若个别患者咳嗽、恶心明显，可加强一次。
（3）患者取仰卧位，头略后仰，清洁双侧鼻腔，解开胸部衣扣（冬季应注意保暖）。年老体弱或有缺氧者全身放松，不要紧张。纤维支气管镜通过声门时，有咳嗽、憋气现象，切勿做吞咽动作，只需深呼吸即可缓解。
（二）术中配合
1．在患侧肺的对侧鼻腔，将纤维支气管镜轻轻插入，过声门时，可轻握患者双手，并以语言安慰，以减轻患者的紧张感，过声门后，予10%普鲁卡因2ml行局部麻醉，停留1～2min后，再继续向下检查。
2．需活检组织时，应严格禁忌证，如上腔静脉综合征、凝血机制障碍者、活检处血管搏动明显者。在活检前，先注入2ml普鲁卡因液和1∶1000肾上腺素2ml，嘱患者尽量减少呼吸动度，并严禁咳嗽，以免损伤血管，引起大出血。若咳嗽难以抑制，应立即关闭活检钳。活检后，若出血较多，应局部注入0．1%肾上腺素或凝血酶原2000U，并严密观察患者呼吸、脉搏，若发现异常，应立即停止检查，并采取相应措施。
（三）术后护理
1．一般护理：拔管后根据患者具体情况，可卧床休息5～10min，或给予静脉补液。护理人员还应将下列情况告诉患者，即：纤维支气管镜术后可能并发咽痛、声嘶等不适；活检者可能出现痰中带血，无需特别治疗，卧床休息即可。
2．行活检术者，术后应注意观察咯血量大小，若出血量较多时给予相应的止血对症处理。
3．糖尿病患者在使用胰岛素治疗期间行纤维支气管镜检查时，当日晨应停止使用胰岛素，检查完毕后，立即给予静脉补液，并监测血糖变化，防止发生低血糖性昏迷。
4．注意观察体温的变化：低热者应卧床休息，适当饮水；高热者应予物理或药物降温，必要时予抗感染等处理。
5．术后2h禁食、水。
六、体位引流的护理
（一）目的
利用重力原理，取适当体位，使支气管内的分泌物流入气管而借咳嗽动作排出体外。
（二）护理
1．向患者说明部位不同，取相应的体位，使病变肺处于高处，引流支气管开口向下，便于分泌物流出。
2．根据病灶部位不同，取相应的体位，使病变肺处于高处，引流支气管开口向下，便于分泌物流出。
3．引流宜空腹进行（因饭后易呕吐），15～30min／次，3～4／d，引流时协助叩击患者背部，同时嘱患者间歇咳嗽，以便将分泌物咳出。若分泌物黏稠不易咳出时，应鼓励饮水。同时给予祛痰药物，如肝素0．625万U雾化吸入，以稀释痰液，提高引流效果。
4．体位引流时注意观察患者有无面色苍白、口唇发绀、呼吸困难、出汗、咯血等症状，出现以上临床症状时应立即停止引流。老年人、心脏病患者及颅内压升高者不宜行体位引流。
5．感染较重，有大量脓痰时不宜行体位引流。因大量分泌物突然涌出，易造成患者窒息。
6．引流完毕后，注意记录引流出的分泌物量、颜色、性质，必要时送检，做药物敏感试验。
7．引流前后行口腔护理，1／5000呋喃西林液或生理盐水漱口，去除口腔异味及防止口腔感染。
七、动脉血气标本分析采集法
（一）目的
判断患者有无缺氧，二氧化碳潴留和酸碱失衡。
（二）用物
血气空针1副（或干燥空针1副、12 500U肝素1支）、无菌棉签、橡胶塞、消毒物品1套。
（三）采血方法
1．股动脉抽取法
（1）向患者解释抽取血气分析的重要性，以取得配合。
（2）患者取平卧位或半卧位，双腿略外展，充分暴露股动脉抽取部位（冬季注意保暖，大病房用屏风遮挡）以示、中指找到股动脉波动最明显处，以进针点为中心，消毒皮肤5～6cm及术者左手示、中指。
（3）以左手中示指固定股动脉，右手持血气空针，从左手中、示指指缝间垂直进针，见回血后固定空针，抽血至1ml后拔针，并将空针乳头处空气排出（切忌空针活塞向后拉动排气），把空针刺入橡胶塞隔绝空气，立即送检。
2．桡动脉抽取法
（1）物品的准备同前。
（2）患者取平卧或半卧位，手心向上，以左手中、示指触摸桡动脉波动明显处以进针点为中心，消毒皮肤5～6cm及术者左手示、中指。
（3）以左手中、示指固定桡动脉，右手持血气空针沿桡动脉走行进针，见回血后，抽血至1ml后拔针，并将空针乳头处空气排出（切忌空针活塞向后拉动排气），把空针刺入橡胶塞隔绝空气，立即送检。并以无菌棉签压迫穿刺处5～10min即可。
（四）注意事项
1．血气标本采集后立即送检，以免影响检验结果。
2．检验单上应注明采血时间、吸氧方法及吸氧浓度、机械通气参数等。
3．抽血完毕后，注意观察抽血处有无血肿等现象。
八、胸腔闭式引流的护理
（一）目的
排除胸腔气体及积液，使肺部尽早复张，并重建胸腔内的负压状态。
（二）术前准备及护理
1．行胸部X线片检查，确定有无行胸腔闭式引流的必要性。
2．向患者解释行胸腔闭式引流的目的、简要操作过程及术中可能出现的疼痛、出血等现象，以解除紧张、恐惧心理，并签手术同意书。
3．常规普鲁卡因皮试。
4．用物准备：一次性胸腔闭式引流瓶、胸腔闭式引流包、无菌手套2副、生理盐水、2%普鲁卡因注射液4～6ml、0．1%肾上腺素、无菌纱布、凡士林油纱、消毒用品1套，并备2把止血钳以备紧急之需。
（三）术中配合及护理
1．取半卧位或平卧位，充分显露手术部位。
2．确定切开部位并做记号，消毒皮肤10cm，2%普鲁卡因注射液4ml行局部麻醉。
3．引流气体在锁骨中线第2肋间、引流液体在腋中线第8、第9肋间插入引流管。
4．术中注意观察患者面容，生命体征，如有异常，应予对症处理。
5．术后妥善固定引流管，予凡士林油纱封盖伤口，防止空气由缝隙处进入，再予无菌纱覆盖。
（四）术后护理
1．定时检查胸腔引流管有无脱落，引流瓶的各连接处是否紧密。
2．观察伤口敷料是否干燥，有无渗液、出血等现象。
3．保持引流管通畅，防止压迫、扭曲引流管。随时观察水柱波动情形，以免挤压管道，防止管腔因引流液黏稠而堵塞；协助患者变换体位，以利引流保持引流管的通畅。
4．水柱无波动时，嘱患者咳嗽。若液面上下波动，表明管腔通畅；若无波动则表明肺完全复张或管道已堵塞，需摄X线以确定。
5．注意保持引流瓶低于胸腔。水封瓶内长玻璃管应维持在水面下2cm，并每日更换引流瓶及生理盐水。
6．观察引流液的量及性质，若每小时＞10ml且呈鲜红色的引流液，应立即通知医师，考虑胸腔内是否有出血。
7．肺部完全复张，或引流液的量＜50ml／d时可拔管。确定拔管后，需先夹管48～72h，观察有无发绀、呼吸困难等症状，或患者自觉无不适后，方可拔管。
8．拔管后妥善缝合伤口，先予凡士林油纱覆盖，以防止空气进入胸膜腔内，再予无菌纱布及胶布固定。
9．嘱患者食用粗纤维食物及水果，以保持大便通畅；禁止重体力劳动、禁烟酒，防止因突然屏气及剧烈咳嗽导致气胸的再次复发。
九、胸腔穿刺抽液术的护理
（一）术前准备工作
1．穿刺前摄X线片或做B超，以确定穿刺部位。
2．向患者解释穿刺的目的、简要操作过程及注意事项，以取得患者的合作。
3．签手术同意书。
4．常规普鲁卡因皮试。精神紧张者，应予镇静药；剧烈咳嗽者应予镇咳药。
5．用物准备：胸腔穿刺抽液包、60ml及5ml空针各1副、1／1000肾上腺素、无菌手套2副、2%普鲁卡因4～6ml、无菌纱布、胶布、急救用物、消毒用品1套、盛胸腔积液量杯1只、按需备标本瓶。
6．体位准备：患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头上，或伸过头顶，以张大肋间隙。
（二）术中配合及护理
1．患者取适当体位，充分暴露穿刺部位。在穿刺点做记号，以穿刺点为中心，消毒皮肤6～10cm，告诫患者保持固定体位，全身放松，避免咳嗽，以免伤及胸膜脏层。若感觉患侧胸部有压迫感，属正常现象。
2．穿刺部位一般取肩胛线第7～9肋间，穿刺针沿下一肋的上缘进针，以免损伤血管及神经。
3．穿刺抽液时，注意观察患者的面容、呼吸、脉搏，有无胸膜反应，如晕厥、血压下降、大汗淋淋、过度疼痛、寒战、恶心等现象。若出现不适，应立即停止抽液并做相应处理。
4．抽液速度不宜过快，一次不超过1000ml，以免引起纵隔移位而致气胸、急性肺水肿等并发症。
（三）术后护理
1．观察记录胸腔积液性质、量等，标本固定后及时送检。
2．用无菌纱布覆盖并压迫穿刺点，每日消毒、更换1次。让患者向穿刺侧躺约1h，以减少渗出液流出的概率。
3．术后注意观察患者有无呼吸困难、发绀、胸痛，穿刺点有无渗液、出血等现象。
十、经皮肺穿刺术的护理
（一）目的
确诊肺部疾病。
（二）术前护理
1．心理护理 向患者及家属说明穿刺的目的，简介穿刺的过程及注意事项，解除病人的思想顾虑，以取得配合。
2．术前准备
（1）详细阅读X线胸片、CT片，了解病变及心脏大血管关系，估计可能发生的并发症，制定出合理的护理计划。
（2）术前控制病人的咳嗽，训练病人的呼吸，因扫描和穿刺进针时需吸气后屏气，以求穿刺准确。
（3）术前常规查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间，普鲁卡因皮试、碘过敏试验。若患者情绪紧张，可适当予服镇静药。
（4）严格掌握适应证：考虑包虫病、患有严重肺气肿及肺纤维化、严重出血倾向、严重心肺功能不全、血管性病变以及病变邻近肺大疱及大血管、无法控制的剧烈咳嗽者，均视为禁忌证。
（5）器械准备：20号穿刺针、穿刺包、手术衣、50ml注射器2副、5ml注射器2副、无菌试管、标本瓶。
（6）术前30min肌内注射阿托品0．5mg，剧咳者予可待因肌内注射。
（三）术中配合及护理
1．定位 CT扫描确定病灶部位，根据病变部位取适当体位；根据CT机上的定位光标，在皮肤上用勾画笔做标记，以确定经皮进针的部位、角度和深度。
2．穿刺抽吸术 常规消毒皮肤，铺洞巾，2%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉，局部麻醉不宜太深，避免形成气胸，进针时嘱病人吸气后屏气，待进针到所测量深度时嘱病人平静呼吸，CT扫描确定针尖在病灶上的合适位置后退针芯，固定针头，接50ml注射器抽吸，同时针尖向前后移动，针尖的活动范围控制在1cm内，抽吸完毕后，拔出穿刺针，消毒进针部位，予无菌纱布覆盖并压迫针眼1min。
3．活检物的处理 将活检物直接涂片送检。若穿刺抽吸物为组织块，可予10%甲醛固定后送检，若为脓液，则注入无菌试管中送检。
4．术中护理 术中常规鼻导管吸氧，4～5L／min，尽量降低患者的呼吸幅度，严密观察呼吸、血压、脉搏的变化，必要时予心电监护。若发生呼吸困难、胸痛、循环衰竭，应立即停止操作，让患者卧床休息并给予相应处理。
（四）术后护理
1．术后常规护理：观察有无气胸的发生，术后1h行胸部X线检查，了解有无气胸。若无气胸或肺压缩15%～20%，无自觉症状者，予卧床休息，可自行吸收；若肺压缩＞20%，予胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流等处理。
2．术后注意观察有无咯血：痰中带血或少量咯血，可卧床休息，口服止血药，伴咳嗽者予镇咳药。若中量或大量咯血，按咯血进行对症治疗及护理。
3．空气栓塞和病变扩散的发生率较低，但后果严重，应密切观察并予高度重视。
十一、胸腔镜检查和治疗的护理
（一）目的
用于肺、胸膜、心包、食管、膈肌等多种疾病的诊断及治疗。
（二）术前护理
1．心理护理 向病人及家属介绍手术的必要性及可能出现的不适感，解除患者思想顾虑，增强检查及治疗的信心；简单介绍其检查治疗的经过，手术前后注意事项。术中可能出现不能控制的出血，病灶不能切除等，需要改行开胸术，因此，术前需家属签手术同意书行开胸术，以便得到及时、妥善的治疗。
2．术前准备
（1）仔细阅读X线胸片、CT片，了解病变位置，以利于检查及手术顺利进行。
（2）常规检查心肺功能、肝肾功、凝血机制、血糖等，若心肺功能严重障碍、有传染性疾病及年龄＜6个月者，视为禁忌证。
（3）指导患者进行有效呼吸和用力咳嗽的方法。术前戒烟，使用支气管扩张药及抗生素，有效控制分泌物的减少。
（4）术前30min予镇静药及抑制腺体分泌药。
（5）器械准备：齐全的监护设备、胸腔镜及配套设施、开胸包等，并调试镜面的亮度及清晰度。
（三）术中配合
1．根据检查和治疗的不同目的，分别行局部麻醉或全身麻醉术。若行全身麻醉术，要注意观察麻醉的深浅度、呼吸机参数及心电监护仪的各项指数。
2．术中注意观察有无大出血、肺漏气等现象发生，并及时给予对症处理。
（四）术后护理
1．全身麻醉术后的护理
（1）患者回病房后取平卧位，未清醒者头偏向一侧。严密观察神志、生命体征，检查各种引流管的连接及通畅情况。病情平稳和神志清醒后改30°斜坡卧位。
（2）患者清醒后即可行气管拔管术，拔管前应充分吸出支气管内分泌物，将双肺吹张后方可拔管，但拔管后应严密观神志、呼吸状况，因术后拔管、搬运等强刺激可使患者暂时清醒，但体内的麻醉药物有一定半衰期，可能再次造成呼吸抑制，年老体弱患者尤其应注意。
（3）观察记录胸腔引流液性质、量及气体引流情况，保持引流管通畅，一般术后48h内拔管。
（4）手术日保证输液通畅，根据心肺情况调节好输液滴速。
2．注意观察局部麻醉患者术后有无咯血及气胸的发生。
3．正确评估患者的心肺功能以指导护理工作。
4．鼓励患者术后尽早活动，指导病人深呼吸，鼓励、训练患者有效咳嗽、咳痰的方法，防止术后并发症的发生。
5．术后给予充分镇痛，必要时给予硬膜外药物镇痛。
（文礼红）
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