流行性感冒（influenza）简称流感，是流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感可以累及上呼吸道和（或）下呼吸道，常伴有全身症状，如发热、头痛、肌痛和乏力，呼吸道卡他症状相对较轻。流感发病率高，易引起暴发流行和大流行。虽有自限性，但在老年人及其他免疫功能低下者易导致流感病毒性肺炎或继发细菌感染而导致死亡。
一、病因和发病机制
流感的传染源主要是急性期的流感患者。患病初始2～3d传染性最强，病后1～7d均有一定传染性。流感病毒在外界环境中存活时间极短，主要通过飞沫传染。除新生儿外，其他人群对流感普遍易感。病后有一定的免疫力，但流感病毒类型之间无交叉免疫力，加之流感病毒不断发生变异，故可引起反复发病。流感病毒属正黏病毒科，系RNA病毒。病毒颗粒呈球形或细长形，直径为80～120nm，有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白刺突，是由血凝素（H）和神经氨酸酶（N）所构成，均具有抗原性。流感病毒分甲、乙、丙3型。流感病毒颗粒的飞沫（直径一般＜10μm）吸入呼吸道后，病毒的神经氨酸酶破坏神经氨酸，使黏蛋白水解，糖蛋白受体暴露，病毒依靠糖蛋白受体特异性地吸附于细胞表面。病毒穿透细胞，在细胞核内进行复制，一个复制过程的周期为4～6h，排出的病毒扩散感染到附近细胞，并使大量呼吸道纤毛上皮细胞受染、变性、坏死、脱落，产生炎症反应。
二、诊 断
（一）临床表现
流感常见的临床表现为全身症状的突然发生，如畏寒、寒战、发热、头痛、肌痛或全身不适，并伴有呼吸系统症状，主要为咳嗽和咽痛。然而，临床表现的范围和程度变化相当大，轻症患者只有相当轻微的呼吸道症状，如咳嗽而无发热，则与普通感冒相似。流感亦可逐渐出现或突然暴发，临床表现严重者可有明显衰竭的症状，而呼吸系统症状相对较少。患者一般有发热，体温38～41℃。起病后第1天可出现体温的急剧上升，2～3d后体温逐渐下降。偶有发热可延续1周以上，有时患者伴有畏寒、寒战。头痛较为普遍，全身肌痛常见，常累及下肢和腰背部，也可发生关节痛。随着全身症状的消退，患者呼吸系统的主诉变为突出，有咽痛或持续性的咳嗽，可持续1周或更长时间，伴有胸骨后不适。眼部的症状和体征包括眼球运动时疼痛、畏光和眼部烧灼感。无并发症的流感患者通常无明显体征。疾病早期，患者皮肤潮红、干燥和发热、有时肢体可多汗或呈花斑状，尤其在老年患者中较为显著。虽然病人有显著的咽痛，但咽喉部检查常无明显阳性表现，但有时有黏膜充血和鼻后部分泌物增多。颈部淋巴结有轻度肿大。大部分患者查体正常，少数患者有干啰音和散在湿啰音。如有明显的肺部并发症时，患者可有呼吸困难、发绀、双肺弥漫性啰音和肺部实变体征。无并发症的流感患者，急性症状可于2～5d消退，大多数病例在1周内可缓解。然而，极少数患者，尤其是老年患者，衰弱（流感后衰弱）或乏力将持续数周。
（二）并发症
1．肺部并发症
（1）原发性流感病毒性肺炎：很少见，但较严重。临床上除有流感症状外，常有持续高热不退、咳嗽、咯血、呼吸困难和发绀等症状。早期患者肺部可无体征，重症患者体检时双肺呼吸音低，可闻及弥漫性湿啰音。胸部X线片示弥漫性间质浸润或表现为急性呼吸窘迫综合征的影像学改变。血气分析有低氧血症的表规。呼吸道和肺实质分泌物的病毒培养，尤其在疾病早期采集标本，病毒的滴度明显升高。重症原发性病毒性肺炎病例中，组织病理学可发现肺泡间隔有明显的炎症反应，伴水肿和淋巴细胞、巨噬细胞的浸润，偶可见浆细胞和中性粒细胞浸润。肺泡毛细血管有微血栓形成，伴有坏死和出血。有心脏病（尤其是二尖瓣狭窄的患者）、慢性肺疾病、老年人以及某些孕妇易患流感病毒性肺炎。
（2）细菌性肺炎：多见于有慢性心肺疾病患者。在急性流感后可合并细菌性肺炎，多在流感后2～4d病情加重，出现寒战、发热加重，全身中毒症状加重，并出现咳嗽加剧、咳脓性痰、胸痛、气急、发绀。体检可出现肺部实变体征，肺部满布湿啰音。胸部影像学检查示肺部实变。痰液涂片或培养常可找见致病菌，常见致病细菌有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。
（3）混合性病毒和细菌性肺炎：此类肺炎具有原发性流感病毒性肺炎和继发性细菌性肺炎的特征。患者的临床症状可逐渐加重或在短暂的症状改善后，又出现临床表现的恶化，最后出现细菌性肺炎的特点。痰培养可发现流感A病毒和上述致病细菌。
2．肺外并发症
（1）Reye综合征（脑病脂肪肝综合征）：是甲型和乙型流感的一种以肝、神经系统为主的严重并发症，多见于2—16岁儿童。临床特征是在上呼吸道感染热退数日后出现恶心、呕吐，继而出现嗜睡、昏迷、惊厥等中枢神经系统症状。查体有肝大。实验室检查血清转氨酶和乳酸脱氢酶水平的增加，可出现低血糖。脑脊液压力升高而实验室检查正常。本综合征的发病机制尚不清楚。现已发现与使用阿司匹林治疗有关。流感后偶可并发肌炎、横纹肌溶解和肌红蛋白尿。急性肌炎时受累肌群可有非常明显的触痛，最常发生在腿部，严重时肌肉呈明显肿胀而无弹性。血清肌酸磷酸激酶可明显增加。个别患者因肌红蛋白尿而导致肾衰竭。病理显示脑水肿和缺氧性神经细胞退行性变，肝细胞有脂肪浸润。
（2）毒性休克综合征：多在流感后出现，伴有呼吸衰竭。血液中可有流感抗体增高，气管分泌物可找到致病菌，以金黄色葡萄球菌为多见。
另外，可出现中枢神经系统的并发症，包括脑炎、横贯性脊髓炎及吉兰－巴雷综合征。老年人如有心血管、肺疾病及肾疾病时，流感可促使这些原有疾病恶化，导致不可逆的改变和死亡。
（三）实验室检查
流感急性期可从咽拭子、鼻咽洗出液或痰中分离出病毒。免疫荧光或血凝抑制试验可确定流感病毒的类型。用亚型特异性抗血清做血凝抑制试验能区分A型流感病毒血凝素亚型（H1、H2、H3）。血清学诊断需要对急性期血清和发病后10～14d的血清抗体滴度进行比较，主要用作回顾性诊断。如应用血凝抑制试验、补体结合试验检出抗体呈4倍以上升高，或ELISA检出抗体效价显著增高，则对急性流感的诊断有较大的意义。白细胞数量的变化较大，早期阶段白细胞较低，以后可为正常或稍升高。如有严重的病毒或细菌感染时，白细胞可呈显著的降低。当白细胞高于15．0×109／L时，提示继发性细菌性感染。
三、流行性感冒的鉴别诊断
该病需要与普通感冒进行鉴别，如表13－1所示。
四、治 疗
（一）基本治疗
加强支持治疗和预防并发症，休息，多饮水，注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者应予以充分强调。密切观察和监测并发症。
（二）抗病毒药物的应用
以往常用药物有金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）。但由于药物的不良反应、缺少理想的治疗效果并且有诱发产生耐药病毒株的倾向，这些药物的临床应用价值有限。新一代抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制药（Neuraminidase inhibitor）已开始在临床应用，1999年起第一个被批准应用的药物为Zanamiver。抗病毒药物治疗需在起病1～2d使用，才能取得疗效。
1．金刚烷胺和金刚乙胺 金刚烷胺和金刚乙胺的体内外抗病毒活性主要限于A型流感病毒，金刚乙胺的抗病毒活性与金刚烷胺相似，但对某些A型流感病毒株的活性比金刚烷胺强4～10倍。金刚烷胺和金刚乙胺主要抑制A型流感病毒在细胞内复制，可用于预防和治疗亚洲A型流感病毒引起的流感，尤其当病毒的抗原变异株引起流感大流行时，临床应用意义更大。
当流行的流感病毒株与疫苗的病毒株免疫原性相差很大时，或接种人群不能耐受流感疫苗时，金刚烷胺和金刚乙胺可以作为免疫接种的替代和辅助治疗。一般用药要早，在流行期间应持续用药，通常需要6周，其有效率可达70%～90%。
用药剂量：①1—9岁，每日3～4mg／kg，1／d或分成2次使用，每日剂量不超过75mg；②10—65岁，200mg／d，分成1～2次使用；③＞65岁者，100mg／d；④对肾功能不全或有活动性癫
大发作的病人可适当减量。高危人群免疫接种的同时，口服金刚烷胺直至机体对免疫接种起保护性免疫应答反应，一般需要用药2周。
表13－1 流行性感冒与普通感冒的鉴别
治疗流感应在发病24～48h应用，可减轻发热和全身症状，减少病毒的排出，防止流感病毒的扩散。疗程一般为5～7d或在症状改善后再维持48h。文献报道，高剂量金刚烷胺和金刚乙胺（每日400～500mg）可缩短流感病毒性肺炎的病程。金刚烷胺和金刚乙胺也可采用气溶胶形式给药，浓度为10g／L，2／d，每次30min，疗程1～2周。
金刚烷胺每日剂量＜200mg，不良反应的发生率较低，为1%～2%。每日剂量超过300mg时，患者可出现失眠、焦虑、注意力不集中等不良反应，偶可引起惊厥，故癫
病患者慎用。长期用药双下肢可出现网状青斑，可能与儿茶酚胺释放引起外周血管的收缩有关。金刚烷胺的最大耐受剂量为每日400～500mg。金刚乙胺的耐受性较好，极少引起中枢神经系统的不良反应。
2．神经氨酸酶（NA）抑制药 扎那韦尔（zanamiver）为新的抗病毒药物。NA的主要作用是从促进感染的气道上皮细胞释放新的病毒颗粒，NA抑制药通过抑制病毒NA的作用而发挥其治疗效应。扎那韦尔能有效地抑制流感病毒A和B的所有病毒株。扎那韦尔不容易穿透细胞膜，故不能为胃肠道所吸收。由于这一缘故，应用该药时需通过吸入给药。
扎那韦尔的剂量和用法：对治疗流感病毒A或B所致的流感，剂量为10mg经口吸入，每日2次，共5d。治疗应在出现症状后48h内进行。对老年人或肝肾功能障碍的病人不需要调整剂量。目前不主张应用于年龄＜12岁的儿童，孕妇或哺乳期的妇女也不推荐使用该药。
（三）对症治疗
常用对症治疗药物
（1）抗胆碱能喷鼻剂：如异丙托溴铵（Ipratropium bromide）对流鼻涕、打喷嚏有效，特别是病程早期第1天开始使用。药理作用为抑制鼻部分泌物，减轻鼻部充血。15%～20%患者可出现黏液涕中带血丝的不良反应。
（2）伪麻黄碱：作用于呼吸道黏膜α－肾上腺素能受体，缓解鼻黏膜充血，减轻鼻塞，从而改善睡眠。对心脏和其他外周血管α受体作用甚微。不宜长期应用，3～5d为限。
（3）抗组胺药：第一代抗组胺药物如马来酸氯苯那敏（扑尔敏），对减少打喷嚏和流鼻涕有效。老年人有前列腺肥大者慎用。
（4）解热镇痛药：在发热和肌肉酸痛、头痛时患者可选择。以对乙酰氨基酚（扑热息痛）最常用，它不但具有解热镇痛作用，还能降低机体对氧的需要，减少发热时所致的水分丧失等。但应避免与抗HIV药物齐夫拉定同时使用。过去曾用水杨酸盐（阿司匹林）作为流感时的解热药物，其反复应用会增加病毒排除量，而改善症状轻微，且发现与Reye综合征有一定的关系，尤其在儿童中，现已不予推荐。
（5）镇咳药：一般不主张使用，但在咳嗽剧烈影响休息时可酌情使用。以右美沙芬应用较多。
目前市面上各种抗感冒药多含有上述（2）～（5）类药物，常为复方制剂，如：新康泰克为盐酸伪麻黄碱和马来酸氯苯那敏合剂。不同品种所含成分及剂量有差别，应根据症状进行合理选择。
（四）抗菌药物
大部分无并发症的流感患者并不需要抗生素治疗。继发性细菌性肺炎是流感的一个重要并发症。常常是金黄色葡萄球菌感染所致，而肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性菌感染较为少见。金黄色葡萄球菌肺炎常造成临床症状迅速恶化。通常抗菌药物中应包括一种抗金黄色葡萄球菌的药物。获得细菌培养和药物敏感试验结果后，应及时酌情调整抗菌药物。
五、预 防
（一）早期发现和快速诊断流感、及时报告和隔离、治疗患者
凡遇到以下情况，应疑有该病流行，及时上报疫情：①门诊上呼吸道感染病人连续3d持续增加，并有直线上升趋势；②连续出现临床典型流感病例；③有发热性感冒病人2例以上的家庭连续增加。遇上述情况，应采取措施，早期就地隔离，降低发病率，控制流行。在大型集会和集会活动，接触者应戴口罩。
（二）药物预防
盐酸金刚烷胺预防甲型流感有一定效果，乙型流感则无效。奥司托维尔对甲、乙型流感均有预防作用。因此，在流行早期必须确定流行株的型别，才能对没有保护的人群进行药物预防。干扰素和转移因子预防流感效果不确切。
（三）疫苗预防
流感疫苗可分为减毒活疫苗和灭活疫苗两种。接种后6个月至1年有预防同型流感的作用，发病率可降低50%～70%。活疫苗采用喷鼻法，以集中使用为宜，使接种率达到70%以上。灭活疫苗采用三价疫苗皮下注射法，在中、小流行期，只在重点人群中使用。疫苗使用的主要问题是毒株的经常变异，制造疫苗的毒株力求接近流行株。通常，每年儿童在1个月内应分开2次接种流感疫苗，而成年人每年只需接种1次。如果流行的病毒与疫苗相匹配时，65岁以下的健康人群中，流感疫苗的预防率可达75%。在老年人中接种流感疫苗后，因流感和肺炎而住院的比例可下降30%～70%。目前所使用的流感疫苗以被高度纯化，故很少有不良反应。但25%～50%的接种者可有局部的接种反应，5%的接种者在8～24h会出现低热或轻微的全身症状。由于疫苗是鸡胚制作的，所以，对鸡蛋过敏者应先进行脱敏或不应接种疫苗。
（唐春兰）
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