弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）是以两肺弥漫性呼吸性细支气管及其周围慢性炎症为特征的独立性疾病。1969年由日本学者根据病理学改变首次报道。自1992年开始在东亚地区也确诊了一些病例，欧美报道病例极少，且其中一半是亚洲系人种。我国1996年首次报道。目前认为该病是东亚地区所特有的人种特异性疾病。本病常隐匿缓慢发病。发病可见于任何年龄，但多见于40—50岁的成年人。发病无性别差异。
一、病 因
DPB的病因至今不明。但可能与以下因素有关。
1．人种特异性及遗传基因 近年研究表明DPB发病有明显的人种差别，且部分病人有家族发病。此外，80%以上的DPB患者合并有慢性鼻窦炎或鼻窦炎支气管综合征（sinobronchial syndrome：SBS），故认为DPB是一种多基因遗传倾向的疾病。最新研究结果表明，日本DPB患者与人体白细胞抗原（HLA）－B54基因有高度的相关性；而在韩国DPB患者中HLA－A11与本病有高度的相关性。最近关于DPB病因学研究推测DPB可能与第7染色体上的CETR（cystic fibrosis transmembrane conductance Regulator）基因突变、TAP（transporter associated with antigen processing）基因变异及黏蛋白基因MUC5B异常表达有关。
2．免疫系统异常 患者血冷凝集试验效价升高以及部分病人IgA增高，因此，DPB可能与免疫系统异常有关。病理检查显示呼吸性细支气管区域主要为淋巴细胞、浆细胞浸润和聚集以及部分病人末梢血CD4／CD8比值增高等也说明DPB病人可能存在免疫功能紊乱。
3．慢性气道炎症与感染 部分DPB病人BALF中细胞总数、中性粒细胞以及白介素－8（IL－8）等升高提示本病存在慢性气道炎症病变。此外，由于DPB病人后期出现支气管扩张，继发铜绿假单胞菌感染、定植，产生的弹性硬蛋白酶和一些炎症介质，损伤气道上皮细胞和导致气道炎症。
二、病 理
DPB的病理学特征为以两肺呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细支气管周围炎。病变累及两肺呼吸性细支气管的全层。大体标本肉眼观察：肺表面及切面均可见弥漫性分布的浅黄色或灰白色2～8mm的小结节，结节大小较均匀，位于呼吸性细支气管区域，以两肺下叶多见。镜下所见：①在呼吸性细支气管管壁增厚，淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等浸润，淋巴滤泡增生。部分病人由于息肉样肉芽组织充填于呼吸性细支气管腔内，导致管壁狭窄或闭塞。②呼吸性细支气管壁及周围的肺间质、肺泡隔、肺泡腔内可见吞噬脂肪的泡沫细胞的聚集。病情进展可见继发性支气管扩张和末梢气腔的过度膨胀。
三、临床表现
1．症状 DPB患者主要表现为持续性咳嗽、咳痰，逐渐出现活动时呼吸困难。常出现下呼吸道感染，咳大量脓性痰，每日可达数百毫升。可发展为继发性支气管扩张，后期出现呼吸衰竭、肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。
2．体征 胸部听诊可闻及捻发音，有时可闻及干啰音或哮鸣音，以两下肺明显。出现支气管扩张合并感染时啰音增多。部分病人可有杵状指。
3．合并慢性鼻窦炎 80%以上DPB病人都合并有或既往有慢性鼻窦炎，但部分病人无症状，仅在进行影像学检查时被发现。
四、辅助检查
1．胸部X线／肺部CT 胸部X线可见弥漫性分布于两肺中、下肺野的颗粒样结节状阴影。颗粒样小结节的边缘模糊，直径多在2mm以下。随病情进展，可出现支气管扩张表现。肺部CT或胸部高分辨CT（HRCT）可见在支气管血管分支尖端有小叶中心性颗粒样结节阴影，病情进展可见支气管扩张以及支气管管壁增厚。
2．肺功能检查 肺功能主要为阻塞性通气功能障碍，病情进展可伴有肺活量下降，残气量（率）增加，但通常弥散功能在正常范围内。部分病人可伴有轻、中度的限制性通气功能障碍或混合性通气功能障碍。第一秒用力呼气量占用力肺活量百分率＜70%，肺活量占预计值的百分比＜80%。残气量占预计值的百分比＞150%或残气量占肺总量的百分比＞45%。
3．血气分析 发病初期即可发生低氧血症，进展期可有高碳酸血症。
4．实验室检查 约90%的病人血清冷凝集试验效价升高，多在1∶64以上，但支原体抗体多为阴性。部分病人可有血清IgA、IgM和血CD4／CD8比值增高，γ－球蛋白增高，红细胞沉降率增快，类风湿因子阳性，但非特异性。部分病人可有血清HLA－B54或HLA－A11阳性。痰细菌学检查可发现起病初期痰中多为流感嗜血杆菌及肺炎链球菌，晚期多为铜绿假单胞菌感染。
5．慢性鼻窦炎的检查 应进行鼻窦X线片或CT检查，以确定有无鼻窦炎。
6．病理检查 病理检查是确诊DPB的金标准。如果肺活检能发现典型的DPB病理学改变即可确诊。经支气管镜肺活检（TBLB）方法简便且安全，但常因标本取材少，而且不一定能取到呼吸性细支气管肺组织，有一定的局限性。如仍不能确诊，应行胸腔镜下肺活检或开胸肺活检，可提高本病的确诊率。
五、诊断及鉴别诊断
1．临床诊断标准
（1）必要条件：①持续性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难；②目前或既往有慢性鼻窦炎；③胸部X线提示两肺弥漫性颗粒样结节状阴影或CT可见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。
（2）参考条件：①胸部间断性湿啰音；②第一秒用力呼气量用力肺活量百分率（FEV1／FVC%）＜70%，动脉血氧分压（PaO2）＜80mmHg；③血清冷凝集试验效价＞1∶64。
（3）临床诊断：①临床确诊：必要条件1＋2＋3加参考条件中2项以上；②临床高度可疑诊断：必要条件1＋2＋3；③临床可疑诊断：必要条件1＋2。
2．病理确诊 肺组织病理学检查是诊断DPB的金标准。如果肺活检如能发现典型的DPB病理学改变即可确诊。
3．鉴别诊断 本病应与慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺间质纤维化等相鉴别。
（1）慢性阻塞性肺疾病：本病主要临床特点为长期咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难。病人多见于老年男性，多有长期大量吸烟史。胸部X线可出现肺纹理增多、紊乱，呈条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。晚期肺充气过度，肺容积扩大，肋骨平举，肋间隙增宽，残根征象伴肺透明度增加，横膈低平下移，心影呈垂滴形，部分病人有肺大疱。胸部CT检查可确定小叶中心型或全小叶型肺气肿。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，FEV1／FVC%下降和残气量（RV）增加更为显著，弥散功能可有降低。COPD的病理改变为终末细支气管远端气腔持续性不均一扩大及肺泡壁的破坏，而DPB病理为局灶性肺充气过度，极少有肺泡破坏。DPB虽有持续咳嗽、咳痰和活动时呼吸困难症状，但几乎所有病人存在慢性鼻窦炎，大部分病人血清冷凝集试验效价增高，而且DPB病人的肺弥散功能和顺应性通常在正常范围，其与COPD不同，此外，DPB影像学胸部X线可见弥漫性分布两肺的颗粒样结节状阴影或胸部CT可见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影也与COPD不符，可资鉴别。
（2）支气管扩张症：本病主要症状为慢性咳嗽、咳痰和反复咯血。肺部可闻及固定性持续不变的湿啰音。本病胸部HRCT可见多发囊状阴影及明确均匀的壁，然而支气管扩张的囊状阴影一般按支气管树分布，位于肺周围者较少，囊壁较厚，同时可见呈轨道征或纡曲扩张的支气管阴影。DPB病人一般无咯血，晚期病人胸部X线可有支气管扩张改变，但DPB影像学主要表现为两肺弥漫性分布的颗粒样结节状阴影或HRCT显示两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节阴影。对可疑病人应进一步检查有无慢性鼻窦炎和血清冷凝集试验效价等，以除外在DPB的基础上合并继发性支气管扩张症。
（3）肺间质纤维化：本病最主要的症状是进行性加重的呼吸困难，其次为干咳。有50%以上的患者双肺可闻及爆裂音，即Velcro音。胸片主要为间质性改变，早期可有磨玻璃影，此后可出现细结节样或网状结节影，易与DPB混淆，但肺间质纤维化有肺容积的缩小和网状、蜂窝状阴影。此外，肺间质纤维化有明显的肺弥散功能减低，而且病理可以与DPB不同，可资鉴别。
六、治 疗
1．治疗方案 一线方案为红霉素250mg，每日2次。在用药后1～3个月通过临床症状、肺功能及影像学等确定是否有效。如服用红霉素1～3个月无效者，可选择使用二线方案。如3个月以上仍无效者应考虑是否为DPB病人。用药期间应注意复查肝功能等。
二线方案多用于出现红霉素的不良反应或药物相互拮抗作用或使用红霉素治疗无效者的患者。具体方案为：克拉霉素250～500mg／d，每日口服1～2次；罗红霉素150～300mg／d，每日口服1～2次。用药期间应注意复查肝功能等。
2．疗程 早期DPB病人经6个月治疗后病情恢复正常者可考虑停药。进展期DPB病人，经2年治疗后病情稳定者可以停药。停药后复发者再用药仍有效。伴有严重肺功能障碍者的DPB病人需长期给药。
3．急性加重的治疗 如果DPB病人出现发热、黄脓痰、痰量增加等急性加重情况时，多为铜绿假单胞菌等导致支气管扩张合并感染，此时应加用抗假单胞菌抗生素，如哌拉西林／他唑巴坦、环丙沙星、阿米卡星、头孢他啶、第四代头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类等抗生素治疗，并根据细菌学结果调整。此外，可给予对症治疗，如祛痰药、支气管扩张药及氧疗等。
七、预 后
如果DPB病人能够得到早期诊断和规范治疗，预后良好。5年生存率可达91%。但长期反复发作或并发肺源性心脏病、呼吸衰竭者，预后不良。
（林科雄）
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