厌氧菌肺胸膜感染

厌氧菌肺炎是由厌氧菌引起的肺部急性化脓性炎症，多为吸入性混合感染，常形成肺脓肿或并发脓胸。有报道62%～100%的吸入性肺炎有厌氧菌感染。脓胸中厌氧菌感染占25%～40%，个别高达76%。社区获得性肺炎中厌氧菌感染达21%～23%，院内感染肺炎厌氧菌感染为35%。

一、病因及发病机制

厌氧菌系指在其生长繁殖过程中对氧耐受性较差，只能在乏氧条件下生长的细菌。正常人的口腔、鼻咽部、皮肤、消化道和生殖道均有大量厌氧菌寄殖，为人体正常菌群的组成部分。厌氧菌通常分为4大类①厌氧球菌：包括革兰阳性消化链球菌、消化球菌、厌氧性链球菌和革兰阴性韦荣球菌属。消化链球菌在肺胸膜感染中常见。②革兰阴性厌氧杆菌：包括类杆菌属、梭杆菌属、纤毛菌属，在肺胸膜感染中以类杆菌属多见。在类杆菌属中常见的有脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、口腔类杆菌。梭杆菌属中有核粒梭菌、坏死梭杆菌和死亡梭杆菌。③革兰阳性无芽胞杆菌：包括丙酸杆菌属、真杆菌属、乳杆菌属、放线菌属和双歧杆菌属，肺部感染中常见的为真杆菌、丙酸杆菌和迟缓优杆菌。④梭状芽胞杆菌：包括肉毒杆菌、艰难梭菌、产气荚膜梭菌、破伤风杆菌等，极少引起肺部感染。

机体厌氧菌感染多属内源性感染。口腔或上呼吸道寄殖厌氧菌吸入到细支气管造成支气管部分或完全阻塞，可进一步发展成肺胸膜厌氧菌感染。膈下病灶的直接蔓延以及化脓性血栓性静脉炎的脓性血栓脱落导致的血源性感染也可造成肺厌氧菌感染。离开正常寄殖部位的厌氧菌若进入感染部位，便可使组织产生损伤、坏死。坏死组织则更有利于厌氧菌繁殖生长，形成厌氧菌感染的恶性循环。临床上，厌氧菌感染常与需氧菌和兼性厌氧菌形成混合感染。吸入性肺炎、肺脓肿、支气管扩张和脓胸为肺胸膜厌氧菌感染的主要形式。需氧菌在生长繁殖的同时必然消耗感染部位的氧，因此，混合感染更有利于厌氧菌的生长。吸入性厌氧菌肺炎多呈节段性分布，初期肺泡壁水肿和中性粒细胞等炎性细胞浸润，伴有肺间质炎症及中度单核细胞反应。一般经过7～16d可发展成坏死性肺炎和肺脓肿，可向胸膜腔溃破形成脓胸。

二、诊　　断

（一）病史

吸入感染者多有醉酒、意识障碍、吞咽困难等易造成误吸的病史。发病多见于50岁以上男性和老年人。单纯厌氧菌肺炎潜伏期为3～5d，肺脓肿和脓胸潜伏期一般为2周。

（二）临床表现

1．全身毒血症状　通常有寒战、发热、乏力，可有高热，也可中等程度发热。

2．呼吸系统表现　咳嗽，咳黄色脓痰。痰有恶臭味为厌氧菌肺炎的特征，痰或胸液有恶臭见于50%～70%的肺脓肿或脓胸，单纯厌氧菌肺炎仅有4%咳恶臭脓痰。部分患者可出现不同程度的咯血，波及胸膜或形成脓胸者有胸痛，病变范围广及大量胸腔积液者可出现呼吸困难。体格检查病变肺区域可叩诊浊音或实音、呼吸音减低、湿啰音。可有胸腔积液的体征。

3．其他症状　约50%肺脓肿或脓胸患者可表现消瘦和贫血，慢性肺脓肿者可有杵状指。

（三）实验室检查

1．血常规　白细胞计数和中性粒细胞比例增高，发生肺脓肿及脓胸者尤为明显，白细胞总数平均分别为15×109／L和22×109／L，在单纯性厌氧菌肺炎患者平均为13×109／L，很少超过15×109／L。部分患者血红蛋白及红细胞数低于正常。

2．病原学检查　采用双套管双塞保护刷从下呼吸道取分泌物或抽胸腔积液及血液进行厌氧菌培养，标本不宜暴露于空气中。采用气相色谱法检测厌氧菌的挥发性脂肪酸，迅速简便，可用于筛选和临床用药的初步参考。

3．胸部X线检查　表现为沿肺段分布的均匀、浓密的实变影，多见于上叶后段、下叶背段。血行感染常为双侧斑片状影或均匀实变影，下叶多见，可伴有脓胸或脓气胸。

三、鉴别诊断

1．与其他细菌性肺炎鉴别　急性感染与其他细菌引起的急性肺炎表现相似。有报道对比了46例厌氧菌肺炎和46例肺炎球菌肺炎临床表现，发现两组患者在年龄、胸部X线、外周血白细胞计数等方面无明显差别。患者有误吸史，痰和胸腔积液有恶臭味，肺部有空洞病变，并且常规细菌学检查结果阴性，多提示厌氧菌肺炎的可能。单纯厌氧菌肺炎寒战相对少见。

2．肺结核　慢性肺部厌氧菌感染中毒症状不重，肺部可形成空洞，需与肺结核鉴别。肺结核空洞也可并发厌氧菌感染。肺结核以往多有长期低热、盗汗，痰中可找到抗酸杆菌，痰培养有结核杆菌生长，抗厌氧菌药物治疗效果不明显。需要注意的是，硝基咪唑类抗厌氧菌药物对结核杆菌有一定抑制作用，因此，抗厌氧菌治疗病情有所好转时，仍应警惕结核的可能。

3．肺部肿瘤　肺部肿瘤导致气道狭窄，可引起阻塞性肺炎，癌性空洞也可继发厌氧菌感染，均需与厌氧菌肺炎鉴别。肺癌空洞多为偏心空洞，内壁凹凸不平。痰找癌细胞及支气管镜检查均有利于肺癌的诊断。

四、治　　疗

厌氧菌肺炎及时取得细菌培养和药物敏感试验结果较为困难，故一般根据临床表现采取经验性治疗。但应尽可能获得厌氧菌培养及药敏试验结果，以便治疗失败时调整抗菌治疗方案。厌氧菌肺炎治疗以全身与局部抗菌药物治疗为主，必要时配合外科治疗。

（一）抗菌药物治疗

1．硝基咪唑类药物　以往普遍应用的为甲硝唑，也称灭滴灵，新合成的有替硝唑和奥硝唑。

进入厌氧菌的甲硝唑被还原为硝基环，继而阻断厌氧菌DNA的合成，使细菌死亡。目前仍为临床治疗厌氧菌肺炎的首选药物。脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、梭杆菌、消化球菌、消化链球菌、产气荚膜梭菌以及芽胞菌属等厌氧菌均对甲硝唑高度敏感，且不易产生耐药。但放线菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属等对甲硝唑耐药。有资料表明，约40%厌氧菌感染患者单纯以甲硝唑治疗无效。原因可能为混合感染，甲硝唑耐药的微需氧和需氧性细菌感染在此混合感染中发挥主要作用，故单纯甲硝唑治疗无效。甲硝唑生物利用度高达82%，口服吸收完全可获得与静脉应用等量药物相同的血药浓度。治疗剂量甲硝唑的不良反应轻微，最常见胃肠道反应，可达5%～10%。其他不良反应为舌灼热感或口腔金属样异味。较严重的不良反应为神经系统表现，如头痛、嗜睡、抽搐、肢体麻木和共济失调，可能与甲硝唑易透过血－脑屏障有关。另外，嗜酒者可发生与甲硝唑相关性戒酒样反应。甲硝唑治疗厌氧菌肺炎静脉滴注首次冲击量为15mg／kg，维持量为7．5mg／kg，2～3／d。亦可7．5mg／kg静脉滴注，1／6h。口服剂量为0．6～1．2g／d，分2～3次。

替硝唑为20世纪60年代后期由美国辉瑞公司开发的新硝基咪唑类衍生物，比甲硝唑疗效更高、耐受性更好。对革兰阴性厌氧菌如脆弱类杆菌、梭状菌属和韦荣球菌的作用较甲硝唑强，较甲硝唑的抗菌作用约强2倍。微需氧菌如弯曲杆菌、大肠埃希菌对该药中度敏感。革兰阳性厌氧菌如消化链球菌对本品敏感。其对梭状芽胞杆菌的作用较甲硝唑差。放线菌属和丙酸杆菌属对其耐药。该药口服吸收完全，口服或静脉给药的半衰期为12～14h。与甲硝唑比较，替硝唑有吸收快、血浓度高、持续时间长的特点。替硝唑的不良反应较少而轻。偶有恶心、呕吐、食欲缺乏、口腔异味、皮疹、头痛、白细胞减少等。若应用替硝唑期间饮用含乙醇的饮料，可也出现戒酒样反应。妊娠早期及哺乳期应避免应用。成年人口服0．5～1．0g／次，2／d，首剂加倍。静脉滴注400～800mg，2／d。也可选用奥硝唑。

由于硝基咪唑类药物仅对厌氧菌有效而对其他需氧菌无效，故而常应与其他抗菌药物联合应用，才可能有效控制混合感染。

2．氯霉素　除少数产气荚膜梭菌外，氯霉素几乎对所有厌氧菌均肯定有效，且在组织和体液中浓度较高。但氯霉素可致骨髓抑制，后果常较严重。氯霉素造成的再生障碍性贫血一般多发生在口服用药后，偶尔见于长期氯霉素滴眼后。注射应用氯霉素而发生再生障碍性贫血者极为罕见。所以，目前对胸腔和中枢神经系统等特殊体腔的厌氧菌感染，氯霉素仍为良好的选用药物。某些厌氧菌可产生氯霉素灭活酶而使其失效。常用剂量为2g／d，分次静脉滴注。值得注意的是，静脉滴注氯霉素后，在体内迅速水解为游离活性型氯霉素。由于水解作用不恒定、不完全，其血药浓度约为口服相同剂量的70%，且血药浓度波动范围较大。

3．青霉素　青霉素对消化球菌、产气荚膜杆菌、梭形杆菌和放线菌较敏感，为治疗厌氧菌感染的主要药物之一。然而，目前临床主要的厌氧菌脆弱类杆菌产β－内酰胺酶率高达90%而对青霉素耐药。另外，产黑色素类杆菌亦对青霉素耐药。加之新的有效的抗厌氧菌药物的相继出现，使青霉素的抗厌氧菌地位受到影响。但对于临床上肺胸膜青霉素敏感厌氧菌感染者，青霉素以其价格低廉、不良反应少仍不失为可选药物。治疗厌氧菌肺炎青霉素剂量多为（600～1000）万U／d，分次静脉滴注。

4．亚胺培南－西拉司丁钠　亚胺培南为具有碳青霉烯环的硫霉素类抗生素，西拉司丁主要防止亚胺培南的肾毒性。亚胺培南－西拉司丁钠是目前最强的抗厌氧菌药物。对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。比头孢西丁的作用强50倍以上。对产酶率高达90%的脆弱类杆菌的敏感率为100%。同时，该药对绝大多数细菌均有较强的抗菌活性，也是目前抗菌谱最广、活性最强的抗菌药物。静脉注射亚胺培南500mg＋西司他丁500mg后20～30min，亚胺培南的血Cmax可达33mg／L，半衰期为1h。肾功能减退半衰期可延长，该药经血液透析可清除。不良反应偶见恶性、呕吐、血清转氨酶升高、血白细胞降低。如原有中枢神经系统病变、老年患者或肾功能不全患者给药剂量超过4g／d，可发生癫。成年人常规用量为1．5～3g／d，分2～3次静脉滴注。

5．替卡西林＋棒酸（复方替卡西林）　脆弱类杆菌产生β－内酰胺酶一直是临床上治疗该菌不理想的原因之一。替卡西林与β－内酰胺酶抑制药棒酸的联合制剂复方替卡西林可耐受β－内酰胺酶而不被其破坏同时保留了广谱的抗菌活性，适用于有混合感染的肺胸膜厌氧菌感染的治疗。成年人常用剂量每次3．2g，每天3～4次静脉滴注。对青霉素过敏者禁用。

6．头霉素类抗生素　头霉素类的化学结构特点为在头孢烯母核的7位碳上加一个甲氧基，其他结构与头孢菌素类似，因此，有人将其列入第二代头孢菌素。该类药物与其他β－内酰胺类药物的一个主要不同点为其具有较强的抗厌氧菌活性。该类药中头孢西丁对厌氧菌具有高度抗菌活性，并对需氧革兰阴性杆菌有较强抗菌活性，故适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染，成年人常用剂量为1～2g，6～8h1次。头孢替坦对多数革兰阳性菌和革兰阴性杆菌具有抗菌作用，对厌氧菌的抗菌活性与头孢西丁相似，半衰期较长，为3．3h，常用剂量为0．5～1．0g，1／12h。头孢美唑对消化链球菌、消化球菌和拟杆菌属厌氧菌具有抗菌活性，但较头孢西丁作用差，成年人1～4g／d，分3～4次肌内注射，严重感染3～8g，分2次静脉注射或滴注。拉氧头孢（噻吗灵）抗菌谱较广，对厌氧菌亦具有抗菌活性，对脆弱类杆菌的作用较头孢西丁强2～3倍，对其他厌氧菌的作用与头孢西丁相似，该药半衰期2．3h，成人常用2～4g／d，静脉注射或滴注。该药可干扰维生素K代谢而致出血倾向，应引起临床注意。

7．克林霉素　林可霉素类主要有林可霉素和克林霉素（氯林可霉素），两者均有抗厌氧菌活性。克林霉素对消化球菌、消化链球菌类杆菌、梭形杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌和多数放线菌等多种厌氧菌高度敏感，但对艰难梭菌、产气荚膜梭菌耐药。对厌氧菌肺炎，克林霉素较青霉素更为有效。由于林可霉素类抗生素对革兰阴性杆菌无抗菌活性，因而在治疗有混合感染的肺胸膜厌氧菌感染时应同时与其他抗需氧性革兰阴性杆菌的药物联合用药。因该药对艰难梭菌无效，故长期应用易导致艰难梭菌感染的假膜性肠炎。治疗厌氧菌肺炎，成年人常用0．6～1．2g／d，分2次静脉滴注，严重感染1．2～2．4g／d，分2～3次静脉滴注。

8．红霉素　红霉素对除脆弱类杆菌和梭杆菌属以外的各类厌氧菌均具有较强抗菌活性，尤对消化球菌和消化链球菌等革兰阳性球菌疗效更好，但其抗厌氧菌作用较克林霉素为差，且两者间有交叉耐药性。

9．万古霉素　对革兰阳性厌氧球菌和杆菌有较强抗菌活性，但对革兰阴性杆菌无效。该药尤对长期广谱抗生素应用过程中因菌群失调时艰难梭菌所致的假膜性肠炎具有极好疗效，为其特点。用法及剂量为2g／d，分次口服，疗程7～10d。

10．氟喹诺酮类抗菌药物　多数目前临床常用的氟喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、氧氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星、培氟沙星、依诺沙星和左氧氟沙星对厌氧菌的抗菌活性很弱。而新一代氟喹诺酮类抗菌药物如司帕沙星、格帕沙星对厌氧菌有中等强度的体外抗菌活性。

尽管近年来有效的抗厌氧菌药物不断开发用于临床，可供选择的抗厌氧菌药物较前日趋增多，但最常用的方案为甲硝唑／替硝唑＋青霉素，病情相对较轻者也可单用青霉素或克林霉素。肺厌氧菌感染的治疗时间至少应持续到肺部浸润病灶清除或仅遗留小的稳定残留病灶为止。厌氧菌肺胸膜感染一旦形成肺脓肿，病程会更长。若治疗不彻底易复发。故通常厌氧菌肺胸膜感染的疗程不宜短于6～12周。

（二）局部治疗

局部治疗的目的在于破坏厌氧菌的生存环境，促进全身抗厌氧菌药物的作用。对于肺脓肿和脓胸，应积极进行引流。引流方法主要有①体位引流：可根据肺部病变位置采取相应的引流体位。一般为足高头低位，每次15min，每天2～3次。对脓痰量多且身体衰弱者，在行体位引流时应警惕大量痰液涌出导致窒息的可能。②必要时可经纤维支气管镜于病变部位吸引并冲洗，并可局部灌注抗生素。具体方法为：将纤维支气管镜插至病变相应部位的支气管，尽量将脓性分泌物吸引干净。将纤维支气管镜前端嵌入段或亚段支气管开口。经纤维支气管镜吸引管分次灌注生理盐水，每次25～50ml，反复冲洗，回收量以不低于30ml为宜，对于支气管明显缩小，灌注生理盐水不能吸出者，不易继续灌注。可酌情经支气管向病变部位直接注入抗菌药物。③必要时可应用支气管扩张药治疗。对于脓胸应进行胸腔闭式引流，未能及时进行有效引流常常是造成病变迁延不愈的主要原因之一。如脓液黏稠致使引流不畅，可以生理盐水低压冲洗胸腔，并可适当胸腔注入抗生素。当每日引流量和脓腔均＜50ml时，可考虑拔管。脓液或坏死组织的清除不仅使病变本身减轻而且破坏厌氧环境不利于厌氧菌的生长。

（三）外科治疗

对于厌氧菌感染形成慢性肺脓肿或脓胸者常需行外科手术治疗。厌氧菌肺胸膜感染需手术治疗者占10%～12%。厌氧菌肺部感染的外科适应证主要为：①非手术治疗失败的慢性肺脓肿（＞3个月），空腔壁纤维化病变属不可逆者；②肺脓肿伴难以控制的大咯血者；③厌氧菌脓胸脓液黏稠不易引流和慢性脓胸形成者。外科手术的方法包括肺叶切除术、开放式胸腔引流术和胸膜剥离术。

（四）营养支持治疗

厌氧菌肺炎形成肺脓肿或脓胸者，消耗较大，需加强营养支持治疗。可静脉应用氨基酸、脂肪乳，鼓励患者多进食高蛋白食物，必要时鼻饲营养。

（胡建林）