衣原体（chlamydia）是一群光镜下可见的寄生于宿主细胞内的微生物，但不同于病毒，有由黏肽组成的细胞壁，含DNA和RNA两种核酸。用姬姆萨染色观察呈球形，革兰染色阴性。其特殊的生长周期中有原体和始体两种不同颗粒结构。对广谱抗生素敏感。衣原体属包括沙眼衣原体（chlamydia trachomatis）、鹦鹉热衣原体（C．psittacosis）、肺炎衣原体（C．pneumoniae）和牲畜衣原体（C．pecorum）4个不同的种。其中牲畜衣原体仅感染牛和羊，尚无引起人类疾病的报道。
一、肺炎衣原体肺炎
肺炎衣原体肺炎是由肺炎衣原体导致的肺实质急性炎症，在衣原体肺炎中最常见。肺炎衣原体也可导致上呼吸道感染及急性气管支气管炎。血清流行病调查显示人类的肺炎衣原体感染是世界普遍性的，与人口密度有正向关系。儿童感染率在20%左右，随着年龄的增长感染率迅速上升，青壮年可达50%～60%，老年70%～80%。感染率没有性别差异，四季均可发生。
（一）病因和发病机制
肺炎衣原体形态不一，原体直径约0．38μm，网状体直径约0．51μm。有与其他衣原体不同的种抗原。肺炎衣原体为新发现的衣原体，是目前临床上最常引起呼吸道和肺实质感染的一种衣原体，不存在动物中间宿主。肺炎衣原体传染途径是通过呼吸道飞沫传播。因此，在半封闭的环境如家庭、学校、军队以及其他人口集中的工作区域可存在小范围的流行。5岁以下儿童极少感染，8岁以上儿童及青年为易感人群。流行期间70%～75%的易感者可被感染，感染后产生的免疫力很弱。肺炎衣原体的感染还可能与哮喘、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病的急性发作和恶化有关。目前，肺炎衣原体已是继肺炎双球菌和流感嗜血杆菌之后引起社区获得性肺炎的主要病原体，与嗜肺军团菌和肺炎支原体一起成为社区获得性肺炎的3种非典型病原体。
（二）诊断
1．临床表现
（1）全身中毒症状：肺炎衣原体感染的潜伏期为15～23d，可有发热、头痛、乏力，多为中低热，少数高热。
（2）呼吸系统表现：表现有咽痛、咳嗽，干咳为主，可咳少量白色黏痰，偶有少量血丝痰。继发细菌感染，可咳较多脓性痰。少数病情较重者可有呼吸困难和发绀。病变肺叶可闻及湿啰音。老年肺炎衣原体肺炎患者临床表现可能较为严重，尤其是合并细菌感染或存在慢性阻塞性肺疾病等基础疾病时，可导致病情加重，出现严重呼吸困难，有时是致死性的。可合并上呼吸道感染表现，如鼻窦炎、中耳炎和咽炎。
2．实验室检查
（1）血常规：大多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例正常，少数患者轻度增高。
（2）X线胸片：多数表现为双肺斑点状或斑片状密度增高影，少数表现为大片密度增高影。
（3）病原体检查：可进行肺炎衣原体的培养，取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管吸出物、肺泡灌洗液等标本培养。最近有报道经胰酶和（或）乙二胺四乙酸钠（EDTA）处理后的标本肺炎衣原体分离率大大提高。分离物可用肺炎衣原体种特异性单克隆抗体进行鉴定。但由于肺炎衣原体的培养要求高，一般实验室难以做到。
（4）肺炎衣原体特异性DNA片段扩增：应用PCR对呼吸道分泌物进行肺炎衣原体特异性DNA片段扩增，对诊断有很大帮助，但需要注意质量控制，防止出现假阳性结果。
（5）微量免疫荧光试验（MIF）：是目前国际上标准的且是最常用的肺炎衣原体血清学诊断方法，除性病门诊患者和性工作者特定人群外，肺炎衣原体肺炎的MIF血清学诊断可使用肺炎衣原体单一抗原，即不需要同时检测沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体抗体。血清学诊断标准为：MIF试验IgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，在排除类风湿因子（RF）所致的假阳性后可诊断为近期感染，双份血清抗体滴度4倍或以上升高也诊断为近期感染。
（三）鉴别诊断
1．鹦鹉热衣原体肺炎 鹦鹉热衣原体肺炎多有鸟类接触史，而肺炎衣原体肺炎则无。衣原体培养鉴定、血清种特异性抗体检测、特异性补体结合试验等是鉴别的关键。
2．支原体肺炎 支原体肺炎外周血白细胞计数及中性粒细胞不增高，咳嗽较重，痰少，双肺可出现散在片、絮状密度增高影，与肺炎衣原体肺炎相似。痰支原体培养、衣原体培养、血清特异性抗体检测有利于鉴别。
3．军团菌肺炎 军团菌肺炎可表现发热、咳嗽、呼吸困难，血象白细胞计数及中性粒细胞比例轻度增高，与肺炎衣原体肺炎类似。军团菌培养鉴定、衣原体培养、血清特异性抗体检测均有利于鉴别。
4．流感病毒性肺炎 冬春季高发，急性起病，全身毒血症状较肺炎衣原体肺炎重，且上呼吸道卡他症状较为明显，体检可见面颊潮红，结膜充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹。实验室检查白细胞正常、减少或略增加，淋巴细胞可增加，胸部X线检查病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现散在性片状、絮状影，常分布于多个肺野，晚期则呈融合改变，多集中于肺野的内中带，类似肺水肿。痰中病毒抗原检测、血清抗体检测及病毒分离培养有助于鉴别。
（四）治疗
1．对症支持治疗 休息，适当补充维生素和液体，呼吸困难和发绀者吸氧。
2．抗衣原体治疗 大环内酯类抗生素治疗有效。红霉素剂量为2．0g／d，分4次口服。红霉素疗程不少于3周。可使用阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等新大环内酯类抗生素，生物利用度更高，不良反应较小，但疗程有待于临床观察总结。有报道使用阿奇霉素，0．5g／d，前5d静脉滴注，随后5d口服，疗效确切，但应注意阿奇霉素半衰期长达48h以上，最好间歇给药，避免蓄积中毒。氟喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星、司帕沙星等对肺炎衣原体有效，对于合并肝功能不全而不宜使用大环内酯类抗生素时或大环内酯疗效差时可选用，如盐酸莫西沙星，0．4g／d，口服或静脉滴注。对于感染严重者也可联合应用大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药物，但须注意对心脏Q－T间期的影响。对于成年人衣原体肺炎，新喹诺酮类抗菌谱广，能够覆盖社区获得性肺炎的常见病原体，药动学也有很大改善，已经开始取代红霉素，在肺炎衣原体肺炎的治疗中逐渐占据了主导地位。
二、鹦鹉热衣原体肺炎
鹦鹉热衣原体肺炎是吸入鹦鹉热衣原体感染引起的急性肺部炎症，为鹦鹉热最常见的表现。该病绝大多数为散发，发病与季节无明显关系。人感染鹦鹉热衣原体后，持续带病原体可长达10年之久。
（一）病因和发病机制
鹦鹉热衣原体的宿主最早被认为是鹦鹉，因此，由其导致的疾病被称为鹦鹉热。实际上雀类、鸽、鸭等190余种鸟类均可传播此病。目前人类的鹦鹉热并不常见，且通常发生于接触受染鸟类（职业性的暴露或宠鸟）者。禽类的饲养和加工业是职业性鹦鹉热感染的主要来源。受鹦鹉热衣原体感染的鸟类通常累及肠道，病原体经粪便排出体外。鹦鹉热衣原体对外界的抵抗力很强，在干燥的鸟粪中可存活数月。鸟－人的感染方式是气溶胶呼吸道吸入。有报道鹦鹉热衣原体存在人－人传播途径，但罕见。鹦鹉热衣原体吸入呼吸道，经血道侵入肝、脾等网状内皮系统，在单核吞噬细胞内繁殖后，再经血行播散至肺和其他器官。肺内病变常始于肺门区域，在血管周围产生炎症，并向周围扩散引起小叶性和间质性肺炎，以肺叶和肺段的下垂部位明显，细支气管及支气管上皮发生脱屑和坏死。早期肺泡内充满中性粒细胞和水肿渗出液，随后被单核细胞所代替，病变部位可产生实变和少量出血，肺间质有淋巴细胞浸润，可出现肺门淋巴结肿大。少数可累及胸膜。肝可出现局部坏死，常有脾大，心、肾、神经系统及消化道均可受累。
（二）诊断
1．临床表现
（1）全身中毒症状：鹦鹉热潜伏期为1～2周，也可长达4周。可以只有轻度的或一过性的流感样症状，也可以是急性发病，出现寒战、高热，体温逐渐升高，第1周内可达40℃，伴相对缓脉、乏力、肌肉关节痛、头痛、畏光、鼻出血等，可出现类似伤寒的玫瑰疹。
（2）呼吸系统表现：表现有咳嗽，多为干咳，也可咳少量白色黏痰，可出现少量咯血，肺部病变范围广泛者可出现呼吸困难，肺部病变区域可闻及湿啰音。
（3）其他症状：累及消化系统者可出现恶心、呕吐、腹痛等，可有肝脾大，神经系统受累可出现嗜睡、谵妄、木僵、抽搐等。
2．实验室检查
（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例多为正常，偶有轻度增高。
（2）病原体检查：最可靠的方法是进行鹦鹉热衣原体的培养，取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管吸出物、肺泡灌洗液等标本培养，分离物可用鹦鹉热衣原体种特异性单克隆抗体进行鉴定。
（3）分子生物学检查：应用PCR从呼吸道分泌物扩增鹦鹉热衣原体特异性DNA片段，对诊断有很大帮助，但需要注意质量控制，防止出现假阳性结果。
（4）血清学检查：微量免疫荧光试验（MIF）是目前国际上标准的且是最常用的衣原体血清学诊断方法，但在鹦鹉热衣原体做诊断时应谨慎，除病人具有病鸟接触史以外，血清标本应同时检测沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体抗体并比较抗体滴度，以滴度最高作为感染的衣原体种，从而确定是否是鹦鹉热衣原体，因为3个衣原体种之间可能存在血清学交叉反应，鹦鹉热衣原体肺炎的临床症状类似于肺炎衣原体肺炎，但前者的发病率远远低于后者。血清学诊断标准为：MIF试验IgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，在排除类风湿因子（RF）所致的假阳性后可诊断为近期感染，双份血清抗体滴度4倍或以上升高也可诊断为近期感染。
（5）胸部X线检查：双肺可出现多发的斑点状、斑片状密度增高影，偶见双肺粟粒样结节影及少量胸腔积液，肺实变少见。肺内病变吸收缓慢，有报道治疗7周后仍有50%患者病灶不能完全吸收。
（三）鉴别诊断
1．支原体肺炎 支原体肺炎外周血白细胞计数及中性粒细胞不增高，咳嗽较重，痰少，双肺可出现散在片、絮状密度增高影，与鹦鹉热衣原体肺炎相似。后者易发生高热。痰支原体培养、衣原体培养、血清特异性抗体检测及鸟类接触史有利于鉴别。
2．病毒性肺炎 病毒性肺炎的临床症状和X线胸片改变与鹦鹉热衣原体肺炎相似。鉴别诊断主要依赖于病原学及血清学检查。
（四）治疗及预防
1．抗衣原体治疗 肺炎衣原体感染的治疗与肺炎支原体相似，但疗程相对较长。首选红霉素，2g／d，分4次口服；或多西环素，首剂0．2g，以后每次0．1g，2／d，疗程均为21d。一般用药后24～48h体温下降，症状开始缓解。部分病例可复发。如果没有禁忌，可进行第2个疗程治疗。使用新大环内酯类抗生素治疗，生物利用度更高，不良反应少，但临床应用经验尚少。如克拉霉素，每次0．5g，2／d，疗程21d；阿奇霉素，0．5g／d，顿服，连用5～6d或以后，间隔3～4d再服（半衰期长达48h以上，避免蓄积中毒）；罗红霉素，3g／d，分2次口服。尚可应用利福平，0．45g／d，分3次口服；左氧氟沙星，0．4g／d，分2次口服。盐酸莫西沙星，0．4g／d，口服或静脉滴注。
2．对症支持治疗 休息，补充能量、液体及维生素。抽搐者给予镇静药，呼吸困难者吸氧治疗，严重缺氧者进行机械通气治疗。
3．预防 鹦鹉热有可能发生人与人之间传播，因此，患者应予隔离，痰液需消毒。避免接触感染的鹦鹉等鸟类或禽类可预防感染，禽类加工业的工人尤其应注意防护。加强国际进口检疫和玩赏鸟类的管理，如发现有病动物可屠杀处理，或隔离治疗，如在饲料中加金霉素，或用四环素或金霉素浸泡种子等，均有治疗作用。
三、沙眼衣原体肺炎
沙眼衣原体肺炎（chlamydia trachomat pneumonia）是由沙眼衣原体引起的肺部炎症。沙眼衣原体主要是人类沙眼和生殖系统感染的病原，偶可引起新生儿和成年人免疫抑制者的肺部感染。
（一）病因和发病机制
沙眼衣原体是引起人类沙眼、性病淋巴肉芽肿、包涵体性结膜炎，生殖道感染的常见病原体，由其导致的肺炎主要见于儿童，尤其是新生儿，在极少数情况下，沙眼衣原体也引起免疫缺陷成年人患者的呼吸道感染，甚至正常成年人的社区获得性肺炎。新生儿可在产道内感染，其他人可能通过接触或吸入感染。
（二）诊断
1．沙眼衣原体肺炎的临床表现 沙眼衣原体新生儿肺炎大多数无发热，起始症状通常是鼻炎、伴鼻腔黏液性分泌物和鼻塞。随后发展为断续的咳嗽，呼吸急促，可闻及肺部啰音，可伴有心肌炎和胸腔积液。50%患儿可伴有急性包涵体性结膜炎。成年人免疫抑制患者可见咽炎、支气管炎和肺炎等呼吸道感染，可有干咳、发热、肌痛、寒战、咯血和胸痛。
2．实验室检查
（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例多为正常，少数情况下增高。
（2）胸部X线检查：双肺显示为间质浸润，亦可见支气管肺炎或网状、结节样阴影。
（3）沙眼衣原体的培养：取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管吸出物、肺泡灌洗液等标本培养，新生儿沙眼衣原体肺炎可同时取眼结膜刮屑物培养和（或）涂片直接荧光法（DFA）检测沙眼衣原体。分离物可用沙眼衣原体种特异性单克隆抗体进行鉴定。
（4）分子生物学检查：应用PCR从呼吸道分泌物扩增沙眼衣原体特异性DNA片段对诊断有很大帮助，但需要注意质量控制，防止出现假阳性结果。
（5）血清学检查：微量免疫荧光试验（MIF）是目前国际上标准的且是最常用的沙眼衣原体血清学诊断方法，尤其适用于新生儿和婴儿沙眼衣原体肺炎的诊断，因为可检测出患儿血清中存在高水平的非母体IgM抗体（不通过胎盘屏障）。血清学诊断标准为：MIF试验IgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，在排除类风湿因子（RF）所致的假阳性后可诊断为近期感染，双份血清抗体滴度4倍或以上升高也诊断为近期感染。
（三）鉴别诊断
沙眼衣原体肺炎的临床症状、体征及胸部X线表现与病毒性肺炎或支原体肺炎相似，鉴别诊断主要依靠病原体检查、血清特异性抗体检查等。
（四）治疗及预防
1．抗衣原体治疗 沙眼衣原体肺部感染的治疗主要为红霉素或四环素（不用于孕妇和儿童）类口服，新生儿和婴儿的用量为红霉素每日40mg／kg或琥乙红霉素每日40mg／kg。国内有报道应用罗红霉素治疗儿童沙眼衣原体肺炎，罗红霉素分散片5～8mg／kg，分2次口服，对照组用红霉素50mg／kg，分3次口服，疗程均为10d，结果罗红霉素组总有效率97%，明显高于对照组的59%，且罗红霉素组未见明显不良反应。亦可用磺胺甲
唑每日100mg／kg，疗程2～3周。成年人红霉素口服的用量为每日2g，疗程2周；亦可用多西环素（100mg，2／d）治疗，疗程1～2周；或用氧氟沙星，300mg，2／d，疗程1周；莫西沙星，0．4g／d，口服或静脉滴注。对轻症感染，阿奇霉素1g顿服亦有效。
2．对症支持治疗 休息，补充能量、液体及维生素。抽搐者给予镇静药，呼吸困难者吸氧治疗，严重缺氧者进行机械通气治疗。
3．预防 孕妇如有沙眼衣原体生殖器官感染，产前进行治疗是预防新生儿感染的最佳方法。红霉素对胎儿无明显毒性，可用于治疗，亦可选用琥乙红霉素。新生儿出生后，立即涂红霉素眼膏，可有效预防结膜炎；如无症状，应在出生后第3周做胸部透视，以排除婴幼儿衣原体无症状肺炎。
（胡建林）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
