吸入性肺炎是指吸入酸性物质、食物、胃内容物或碳氢化合物或其他刺激性液体后，引起的肺损伤。严重者可导致低氧血症或急性呼吸衰竭。
一、病因和发病机制
正常人由于会厌、声门保护性的反射和吞咽的协同作用，食物和异物不易进入下呼吸道，少量液体亦能通过咳嗽排出。当存在神志不清、食管病变、气管食管瘘、气管插管或气管切开时，即易发生吸入性肺炎。
常见引起吸入性化学性肺炎的物质为各种刺激性化学气体、液体和颗粒。临床大多发生于工农业生产中的意外事故但又未采取有效防护措施而致化学刺激物吸入。如温泉池中，有机物质腐败产生的硫化氢，在存放饲料的地窖内，植物发酵产生的亚硝酸分解成为各种氮氧化合物，以及建筑火灾中，因不完全燃烧的产物如醛、氯气、氮氧化合物、硫氢化合物吸入后均可导致呼吸道化学性灼伤。临床上以吸入胃内容物引起的吸入性肺炎较多见，老年人反应性差，更易发生。误吸煤油、汽油、干洗剂等，多见于儿童。
吸入物产生肺炎的严重程度与吸入胃液中的盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的pH＜2．5时，可严重损伤肺组织，吸入液体少至50ml即能引起肺损害。刺激性气体的水溶性、黏度以及吸入刺激性颗粒之大小以及吸入化学物质的量、浓度以及接触时间常常是决定吸入性化学性肺损伤程度的重要因素。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。
吸入胃内容物后，胃酸刺激支气管引起强烈的支气管痉挛，接着发生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围的炎症细胞浸润。进入肺泡的胃液迅速向周围肺组织扩散，肺泡上皮细胞破坏、变性并累及毛细血管壁，血管壁通透性增加和肺泡毛细血管壁破坏，形成间质性肺水肿、肺泡水肿。数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收并有透明膜形成，然后引起纤维化。吸入同时可将咽部寄殖菌带入肺内，产生以厌氧菌感染为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿。肺水肿使肺组织弹性减弱，顺应性降低，肺容量减少，胞泡Ⅱ型细胞破坏，表面活性物质减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起肺不张。肺泡通气不足，通气／血流比值降低，静动脉分流增加，导致低氧血症。血管内液体大量渗出或反射性血管扩张，血容量可减少35%以上，可发生低血容量性低血压。
吸入碳氢化合物的病理过程与胃酸吸入相仿，因其表面张力低，吸入后在肺内大面积扩散，并使表面活性物质失活，更易产生肺不张、肺水肿，导致严重低氧血症。
在化学性炎症初期，细菌感染并不重要，化学物质刺激可导致支气管痉挛，出现低氧血症，随之发生肺泡水肿，低氧血症进一步加重。近年来研究成果证实，氧自由基与外源性化学物质所致的肺损伤之间有着密切关系。在外源性化学物质作用下，由于内源性自由基生成过多和（或）外源性自由基的参与、破坏了体内自由基生成和清除之间的平衡，从而引起肺损伤，至于氧自由基的作用机制，至今仍不十分清楚。
二、诊 断
（一）临床表现
1．症状 临床表现与诱发因素和机体的状态有关。吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣、剧咳。气管食管瘘引起的吸入性肺炎，每天进食后有痉挛性咳嗽伴气急；神志不清者，吸入后常无明显症状，但于1～2h或以后可突发呼吸困难，出现发绀，常咳出浆液性泡沫状痰，可出现痰中带血。吸入性化学性肺炎在早期可有上呼吸道症状，尤以吸入氨气、氮气和醛气为明显。表现为咽喉烧灼感、咽喉疼痛、鼻塞、流涕和声嘶等。一旦刺激物吸入下呼吸道，常迅速出现剧烈咳嗽、咳痰、发热。重者可咳出坏死的支气管上皮组织或咯血。常见气急、胸闷、喘息和胸痛。有些患者尚伴头痛、头晕、恶心和呕吐及发绀。多数病人（约60%）在其后4～5d，临床症状迅速改善。部分病人（约25%）在短暂改善后，因继发细菌感染，症状恶化，重者甚至引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），且多在24h内死亡。
2．体征 早期体征不明显，或因支气管痉挛出现呼吸频率加快，发绀，双肺可闻及哮鸣音、湿啰音或管性呼吸音，心动过速。常伴有不同程度的发热。重症者常出现低血压。非水溶性气体如二氧化氮和光气吸入之早期可无呼吸道症状，但10～12h或以后常出现迟发期肺水肿，应引起重视。若患者发绀，气促明显，咳粉红色泡沫样痰，两肺出现弥漫性干、湿啰音，往往提示肺水肿存在。
（二）实验室检查
1．血常规 白细胞计数中度增高，以中性粒细胞增高为主，出现中毒颗粒伴核左移。
2．动脉血气分析 常出现低氧血症。低氧血症往往和病情程度相一致，严重者呈严重低氧血症，并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。
3．胸部X线检查 往往在吸入后数小时后即可见到两肺散布点状、片状浸润阴影，沿支气管方向辐射状分布，肺纹理增粗，边缘不整。少数患者可有肺叶和肺段不张以及大片融合实变。其部位往往和吸入时的体位有关。于立或坐位吸入时，右下叶及右中叶最常受累。平卧位吸入时常累及右上叶。碳氢化合物吸入性肺炎吸入30min内可有胸部X线异常，72h最明显，表现为肺门周围斑点状阴影肺实变，部分患者表现为阻塞性肺气肿及胸膜渗出，少数患者可形成肺囊肿和肺气肿。严重吸入患者胸部X线显示间质性或实质性肺水肿。一般X线表现在7～10d消退，偶有胸片呈慢性迁延性改变。发生ARDS时可见双肺磨玻璃样改变。
4．纤维支气管镜检查 在气管或支气管中看到食物颗粒和其他胃内容物时，具有诊断价值。
三、吸鉴别诊断
1．心源性肺水肿 心源性肺水肿有高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，突发呼吸困难、心悸、端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰，双肺满布哮鸣音、中细湿啰音；而吸入性肺炎有易引起吸入的因素存在，临床表现与诱发因素和机体的状态有关。
2．细菌性肺炎 有受凉感冒的诱因，出现畏寒发热，咳嗽，咳黄脓痰，胸痛等表现，血白细胞及中性粒细胞增高，胸片发现肺部炎性病灶，抗感染治疗有效可以鉴别。
3．肺栓塞 有引起肺动脉栓塞的原发病史，突发剧烈的胸痛、呼吸困难、咯血、发绀、血压下降甚至休克等，在大块梗死区叩诊浊音，呼吸音减弱或有湿啰音，心率增快，心界扩大，胸片见梗死区呈三角形，肺血管造影有动脉内充盈缺损，肺扫描示血流受阻可以鉴别。
四、治疗及预防
（一）治疗
无特异性治疗，主要是支持疗法，综合性治疗，可包括以下几方面。
1．消除吸入因素 必须立即采取措施终止化学物质的继续吸入。如脱离现场，更换污染的衣服，清洗污染皮肤。如属胃内容物吸入应将病人置于右侧头低足高位，即刻应用吸引器将气道内胃内容物吸出，然后放入鼻饲管，给予胃肠减压，将胃内残留内容物排出，防止进一步吸入。
2．气管插管 对于存在持续吸入状态的高危病人，以及患者上呼吸道黏膜水肿明显，或大气道内存有大量吸入物和分泌物，应选用大号内径的带有低压气囊的气管插管，防止胃液进一步反流入气道，并有利于进行持续气管吸痰，清理气道，并可防止脱落的坏死黏膜和血块堵塞导管，诱发急性呼吸衰竭。
3．氧疗 化学性肺炎患者因机体明显缺氧必须及时供氧，纠正低氧血症。常选用鼻导管或面罩给氧。对急性呼吸衰竭或肺水肿的病人及时采用人工机械通气。改善通气功能及血流动力学。人工机械通气的指征包括：①给予面罩吸氧无效的低氧血症；②高碳酸血症当PaCO2＞45mmHg伴有呼吸性酸中毒，防御机制完全丧失的病人；③有呼吸暂停或呼吸频率大于30～35／min者；④经吸入支气管扩张药或静脉输注解痉药仍无效的严重支气管痉挛；⑤严重低血压、休克病人通过静脉补液等仍无效的病人。对碳氢化合物吸入所致肺水肿如经人工机械通气等治疗病情未见好转，应考虑并及时建立体外膜肺，可挽救生命。
4．纤维支气管镜灌洗 可使区域性肺不张复张，并能预防细支气管黏液栓形成。亦有认为肺泡灌洗对硫酸钡吸入未必有效，对胃酸吸入行肺泡灌洗可使吸入物进入更末端的气道和肺泡。
5．纠正低血容量及低蛋白血症 吸入性肺炎病人可因血容量减少，出现低血压，在这种情况下，应补充生理盐水、林格液及新鲜冰冻血浆或白蛋白，在保证血容量足够，血压稳定的前提下，要求出入量轻度负平衡（500～1000ml）。有条件时应置Swan－Ganz导管在血动力学监测下指导补液，纠正酸碱平衡和电解质紊乱。
6．肾上腺皮质激素的应用 皮质激素用于化学性肺炎尚有争议。但目前多数学者认为短期、早期、足量使用激素是合理的。尤其在预防和治疗喉头水肿、肺水肿，控制并发闭塞性细支气管炎，解除严重的支气管痉挛有裨益。一般在吸入的48～72h使用甲泼尼龙5～10mg／kg体重，每6小时1次静脉注射或者相当于等量的其他皮质激素。
7．预防和控制感染 全身预防性使用抗生素并无价值。可在下述情况下考虑使用抗生素：①伴肠梗阻吸入食物和胃内容物；②病情危重伴营养不良，全身衰竭以及有基础疾病，特别是心肺疾病者；③如果病人在吸入后的24～48h或以后逐渐出现持续发热或逐渐升高，外周血中性粒细胞增多，或进一步加重和（或）伴核左移现象；④胸片出现新的浸润阴影，咳脓性痰以及出现不能解释的进行性加重的低氧血症或不能用其他病因解释的临床症状的恶化。下呼吸道痰革兰染色涂片及细菌培养对于确定感染菌株是重要的，尤其痰涂片对于快速诊断更有帮助。经气管插管（或切开）或经纤维支气管镜获取痰标本，有助于提高诊断准确性。抗生素的选择应根据痰涂片培养以及临床经验来确定。
（二）预防
应针对诱发因素进行预防。
如注意处理口腔、上呼吸道慢性感染，以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道，诱发感染的机会。对昏迷患者可采取头低及侧卧位，口腔和胸腹手术病例，要认真细致做好术前准备，手术麻醉前必须使胃排空，尽早安置胃管，术中注意麻醉深度，及时清除口腔呼吸道血块和分泌物，加强术后口腔呼吸道护理，如慎用镇静、镇痛、镇咳药物，重视呼吸道湿化，稀释分泌物，鼓励咳嗽，必要时做经纤维支气管镜或气管导管吸引，保持痰液引流通畅等，都是防止呼吸道吸入性感染的有效措施。
在工农业生产中注意采取有效防护措施，尽可能避免意外事故发生，一旦发生，尽早及时处理。
家庭内煤油、汽油、干洗剂等，放在儿童不能够着的地方，教育儿童不要随便乱吃东西。
对由胃食管反流进入气管引起者，重在预防：①调整生活习惯，包括少食多餐，避免一次性过量进食及入睡前进餐，低脂食谱；②戒烟酒；③睡眠时需将头抬高15～20cm，避免穿紧身衣或紧身腰带；④避免长时间做增加腹压的动作及姿式，肥胖者减肥；⑤避免食入刺激性食物，如辛辣食物、浓茶、咖啡等；⑥尽量避免长期使用导致胃食管反流的药物，如茶碱类药物，慎用抗胆碱药、多巴胺激动药、钙拮抗药及神经安定药等。因上述药物可减弱食管下段括约肌压力而有利于食物反流。
（黄 英）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
