高原肺水肿

高原肺水肿（HAPE）是人们由低海拔快速进入高海拔地区（一般3000m以上）后2～5d发生的肺水肿，是一种重型急性高原病，起病急、进展快、危害大，若不及时救治，可能危及生命。主要表现为咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰。多见于年轻人。发病率一般为0．5%～1．0%，国外成年人最高患病率为15．5%，最低为0．57%。而国内成年人最高为9．9%，最低为0．15%。其患病率差异较大，可能与进入高原速度、气候等不同有关。若不及时诊断及正确处理，可因并发高原昏迷（高原脑水肿）、心力衰竭而于24h内危及生命。诱因多为上呼吸道感染、受寒、过劳，亦可因酗酒、腹泻等诱发。

一、病因及发病机制

高原肺水肿发病的根源是急速由低海拔地区进入高海拔地区（海拔3000m以上）或由高海拔地区进入更高海拔地区，由其低氧、低气压环境所致。发病机制不明，考虑与以下因素有关：①缺氧通过神经体液作用使肺小动脉终末支收缩，导致肺动脉高压；②缺氧对下丘脑的刺激反应引起周围血管收缩，血液重新分布而致肺血容量增加，肺毛细血管压增高，导致液体外渗；③缺氧致血管内皮及肺泡上皮的通透性增大致肺泡腔内液体增多；④炎症反应致内皮细胞通透性障碍；⑤缺氧使肺泡上皮损伤致重吸收功能下降，肺泡液体清除功能受抑制等。

二、诊　　断

（一）临床表现

1．症状　发病之初，多数患者有头痛、头晕、全身无力、食欲缺乏、精神萎靡、神志恍惚、少尿等表现，继而出现咳嗽、心悸、气促、胸闷痛。最具特征为咳出粉红色泡沫痰或黄白色泡沫痰，痰量少至几口，多至大量，甚至从口鼻涌出。重者可有烦躁不安、神志模糊、昏迷。有的可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。

2．体征　可发现唇、舌、耳垂、指甲或颜面发绀，突出表现为肺部湿啰音，多为双侧肺，轻者仅于双下肺或一侧肺闻及中细湿啰音，重者双肺满布粗、中、细湿啰音，并可闻及痰鸣，且湿啰音在吸氧及注入氨茶碱后1～2h可消失。部分于心尖区或肺动脉瓣区可闻Ⅱ～Ⅲ级吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进和分裂（P2＞A2）。重者嗜睡、昏迷、病理反射阳性。

（二）辅助检查

1．血常规　患者红细胞和血红蛋白多在高原正常范围。有报道306例患者中，白细胞计数＞10×109／L的占78%，中性粒细胞＞0．8的占84%，血红蛋白＞188g／L的占87%；红细胞＞6×1012／L的占88%，说明多数伴有呼吸道感染。

2．血气分析　PaO2、PaCO2、SaO2均明显降低。但因血管内压力的增加可使得血液更多地被分配到通气功能较好的肺组织中去，所以，PaO2早期可不出现降低甚至可以表现为升高。

3．尿常规　306例中尿蛋白＋～的占25%。

（三）X线检查

胸部X线检查对肺水肿的诊断有极高的价值，多数病人两肺有片状或云絮状模糊阴影，亦可呈斑点状或结节状阴影；以肺门旁最为明显；早期可仅有肺纹理增粗表现，重症常伴有胸腔积液、肺动脉圆锥凸出。有人发现X线表现与SaO2关系紧密，SaO2≤50%，X线呈弥漫型与中央型肺水肿改变，SaO2≤73%，肺水肿呈局限型与间质型改变。

（四）CT检查

早期表现为磨玻璃样密度增高影，多出现于下肺叶背段及后基底段，且右下肺早于左下肺；中期表现为云絮状密度增高影（病理上为间质型肺水肿合并肺泡型肺水肿）；晚期可发展到上肺叶后段及前段，病变可充满整个肺段或肺叶，但不融合，肺段支气管可见充气。

（五）心电图和心向量图

患者心电图改变多种多样，但以窦性心动过速、心电轴右偏、P波高尖、QRS呈高R波、V3R、V1呈RS型、T波倒置、ST段下降或上抬等改变较为多见。

心向量图表现为收缩期过负荷型，QRS环转向前向右，终末向量偏右同时可偏上和偏后，横面上QRS环位于右后方，面积大于总和面积的20%，呈顺时针转位；额面电轴右偏，T环转向左后方，QRS－T夹角增大；P环增大并向前向右偏移。

（六）血清肌钙蛋白（CTnT）及肌酸激酶同工酶（CK－MB）测定

均有增高。CTnT分子量为39　700，95%与心肌细胞结构蛋白呈结合状态，5%游离于胞质内。在心肌细胞膜完整情况下，CTnT不能透过细胞膜进入血循环，而当心肌细胞因缺氧致细胞膜受损时，游离型的CTnT可从胞质逸入血中。若损伤进一步加重，CTnT与肌原纤维分离持续释放入血。故而其变化可间接反映心肌损害是否发生及程度，与心肌酶学相比，其特异性更强，灵敏度更高，持续时间更长。

（七）高原肺水肿的分型

1．轻型　中等体力劳动后出现呼吸困难、咳嗽、咳白色泡沫痰，一侧下肺野湿啰音，呼吸＜25／min，心率＜100／min，无心律失常；胸片示湿性阴影＜1／4肺野，且多限于右下肺，呈点片样影，肺ZO（基础阻抗值）＞40Ω，血象基本正常。

2．中型　轻体力劳动后出现呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、咳大量白色泡沫痰；双下肺或一侧肺野大量湿啰音；呼吸＞25／min，心率＞110／min；胸片示云絮状阴影＞1／2肺野；肺ZO值＜40Ω，血象略偏高。

3．重型　不能平卧，面色灰白或土灰、额部冷汗、呼吸极度困难，剧烈咳嗽。咳大量白色或粉红色泡沫痰，全肺满布大、中、小湿啰音；呼吸＞30／min，心率＞120／min，常伴心律失常；胸片示双侧＞1／2肺野，多中央型对称云雾状阴影；肺ZO值30～35Ω。

4．极重型　呈濒死状态，面色灰白、呼吸微弱，口鼻有大量自溢性泡沫，且满肺野粗湿啰音及痰鸣音，心音微弱，血压下降，常伴有高原肺水肿、心功能不全及继发肺部感染。胸片示一侧全肺或双侧肺野云雾状阴影，心脏扩大，肺动脉段突出；肺ZO值＜30Ω，血象高低不一。

1995年中华医学会第三次全国医学学术讨论会推荐，高原肺水肿的诊断标准为：①近期进入高原（一般指海拔3000m以上）出现静息时呼吸困难，胸闷压塞感、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，全身乏力或活动能力减低；②一侧或双侧肺野出现湿啰音或喘鸣，中央性发绀，呼吸过速，心动过速；③胸部X线可见以肺门为中心向单侧或两侧肺野呈片状或云雾状浸润阴影，呈弥漫性、不规则性分布，亦可融合成大片状阴影，心影多正常，但亦可见肺动脉高压及右心增大征象；④经临床及心电图检查排除心肌梗死、心力衰竭等其他心肺疾病，并排除肺炎；⑤经卧床休息、吸氧等治疗或转入低海拔地区，症状迅速好转，X线征象可于短期内消失。

三、鉴别诊断

高原肺水肿应与心源性肺水肿、中毒性肺水肿或肺炎伴肺水肿相鉴别（略）。

四、治　　疗

高原性肺水肿发生的主要原因是缺氧引起肺动脉高压而致，故而纠正缺氧，解除肺动脉痉挛所致的肺动脉高压显得尤为重要。

（一）降低肺动脉高压

1．吸氧　重者应高浓度（6～8L／min）加压吸氧，一方面可提高肺泡及动脉氧分压，使肺动脉压力降低及组织氧供改善，另一方面亦可增加肺泡压及肺组织间隙压，从而阻止液体渗出至肺泡，使肺水肿得到减轻。若入加压舱吸氧则效果更佳，舱内压力可0．04MPa。

2．绝对卧床　因体力活动可使肺动脉压进一步升高，动脉血氧分压进一步下降。

3．氨茶碱　可降低肺动脉压，并有强心及利尿作用。以0．25g稀释于5%～50%葡萄糖注射液20ml缓慢注射，4～6h或以后可重复注入。

4．α受体阻滞药　酚妥拉明，可降低肺动脉压，改善微循环，降低主动脉阻力，使血液从肺转移至周围循环。以5～10mg稀释于葡萄糖注射液20ml后，20min内缓慢静脉注射，每日1～2次，注意观察血压情况。

5．β2受体激动药　沙丁胺醇，此药对高原肺水肿也有较好预防效果，按125μg／次，2／d剂量吸入沙丁胺醇，可以降低高原肺水肿易感者50%的发病风险。沙丁胺醇通常不单独使用，需作为尼莫地平的辅助用药。

6．西地那非　是一种新型的、选择性很高的磷酸二酯酶（PDE）抑制药，通过抑制磷酸二酯酶而发挥药理作用。肺血管肌层中含有丰富的PDE－5受体，西地那非通过抑制PDE－5的结合位点而抑制PDE－5酶，从而降低环鸟苷酸（cGMP）的水解速率，提高胞内的cGMP水平，使内源性NO更持久地起效，松弛肺血管平滑肌，同时扩张肺动脉和肺静脉，降低右心室射血阻力，促进氧气交换，提高血氧饱和度。用法为口服50mg／次，每8小时1次。

7．一氧化氮吸入　NO是存在于机体的一种生理活性介质，广泛参与体内的各种生理和病理过程。NO具有松弛平滑肌、抑制血小板聚集、神经递质功能，细胞毒性及免疫功能。在高原低氧环境及低氧血症刺激下，内源性NO代谢障碍——NO释放抑制，是缺氧患者肺动脉高压形成的主要原因。NO具有非肾上腺素能、非胆碱能神经的传递功能，其减少可致气管、支气管痉挛。故吸入NO可使支气管扩张，改善肺部气体交换，使SaO2提高；并能迅速（3～5min）逆转低氧导致的肺动脉高压。吸入低浓度NO（10ppm）加常规治疗、加压舱等可使治疗时间缩短2～4倍，且安全可靠，无不良反应。

（二）减少肺血容量的治疗

吸氧、氨茶碱、高渗葡萄糖及利尿药应用均可通过不同的途径而使血容量减少。文献报道以呋塞米效佳：其用量各有差异，可每8小时40mg1次，但应注意脱水、利尿时，补液量略小于出量即可。

吗啡：烦躁不安者可用吗啡10～15mg静脉缓注（稀释后）。但对有昏睡、昏迷或呼吸抑制者、呼吸衰竭者禁用。

（三）降低肺血管阻力，改善微循环

1．胆碱能阻滞药　文献报道可用阿托品2～5mg／0．5h或山莨菪碱20～40mg／0．5h。

2．α受体阻滞药　酚妥拉明。

3．非肽类非选择性内皮素受体阻断药　波生坦，能取代嘧啶衍生物或ET－1受体的竞争性阻断药。ET－1是一种强效的内源性血管收缩药，并有增生、致纤维化和致炎作用，在肺动脉高血压（PAH）患者的血浆和肺组织中浓度较高，也在高原肺水肿的发病中发挥着重要作用。

（四）降低肺毛细血管通透性

肾上腺皮质激素：文献报道氢化可的松200～300mg稀释于葡萄糖注射液内静脉注射，或地塞米松10mg／4h一次肌内注射。

（五）强心药的应用

国外资料都认为不必使用。有报道对部分严重或有心功能不全的患者，用毛花苷C　0．4～0．8mg或毒毛花苷K治疗确有良效。

（六）其他治疗

1．消泡剂　略。

2．脱水药及促进脑细胞代谢药物　对部分重型有昏迷及脑水肿者可加用20%甘露醇或甘油氯化钠静脉滴注。并加用维生素C、ATP、辅酶A及细胞色素C等促进脑细胞代谢的药物。

3．抗菌药物　本病易继发感染或因感染而诱发。故急性期主张常规使用抗菌药物，尤其是重症患者。

4．就地治疗　各型均主张就地治疗以减少死亡。若条件不允许确需转送者，则应待病情稳定后行阶梯治疗下送。且应注意选择快速、平衡的运输工具，最好有医护人员伴送。患者应取半卧位并保持其身体相对平稳，以防脑疝形成。

5．纳洛酮　有报道对氧疗无效者以1．6mg静脉注射，可获得满意效果。

国际野外医学会（Wilderness Medical Society）2010年推荐的急性高原病防治药物中，包括乙酰唑胺、地塞米松、尼莫地平、沙丁胺醇、西地那非等。

（徐　玲）