胸腔积液结核性胸膜炎严重吗

结核性胸膜炎是最常见的胸膜疾病，每年有10余万新发病例，在各种不同病因的胸腔积液中占30%～60%，与淋巴结结核并列为最常见的两种肺外结核病。一般说来，结核性胸膜炎的发病率与结核病疫情相关，各家报道占肺结核的4．7%～17．6%。我国是结核病高疫情国家，目前尚无完整的统计资料。北京市结核病胸部肿瘤研究所结核内科住院患者中结核性胸膜炎占18．7%（1955—2004年），且呈增长趋势。结核性胸膜炎如不及时治疗。可形成慢性胸腔积液、包裹性积液、结核性脓胸、支气管胸膜瘘，长期迁延不愈；或形成广泛胸膜粘连增厚、纵隔移位、胸廓畸形而严重影响呼吸功能；或发生肺内或肺外结核。

一、病因及发病机制

结核性胸腔积液是由结核杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的机体胸腔中而引起的胸膜炎症。在综合性医院中，结核性胸腔积液占各类胸腔积液的首位，以儿童及青壮年多见，近年来老年人的结核性胸腔积液的发病率亦在增加。

发病机制：目前认为结核性胸膜炎的产生需两个基本条件，一是结核菌及其代谢产物到达胸膜；二是机体对结核菌及其代谢产物的敏感性增高，产生迟发过敏反应。两者缺一不可，其结核菌的来源主要有①肺部结核病变直接蔓延至胸膜；②胸膜下肺内干酪病变破溃，致细菌进入胸膜腔；③血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；④脊柱结核、椎旁脓肿及胸壁结核等以直接蔓延或破溃至胸膜腔；⑤淋巴播散：肺门或纵隔淋巴结结核，因淋巴结肿大致淋巴液引流障碍，使其逆流至胸膜。以往认为结核性胸腔积液系结核毒素过敏的观点是片面的，因经胸膜活检针或胸腔镜胸膜活检已经证明，80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接感染胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。

二、诊　　断

（一）临床表现

结核性胸腔积液的临床表现多种多样，起病一般较急，主要症状为发热、胸痛、气短，有时伴咳嗽。

1．发热　约占81%，热型多为不规则、弛张热、体温可高达39～40℃且发热与积液多少呈正相关。

2．胸痛　多位于前胸、腋前线或腋后线下方，深呼吸或咳嗽时更为明显。在早期干性胸膜炎阶段明显，经2～3d或以后，随着胸腔积液的增多，阻碍了脏壁层胸膜的摩擦，胸痛反而减轻；持续2～4周，后因胸腔积液吸收，二层胸膜的摩擦，胸痛再次出现，但疼痛程度较病初时轻得多，直至炎症完全消退，疼痛消失。部分病人因胸膜粘连、肥厚、纤维化的存在，仍可有轻微的疼痛，但不影响工作和休息。疼痛多在过劳、休息不好、情绪波动及天气变化时出现。

3．呼吸困难　约38%的患者可有不同程度的气短，其程度与胸腔积液积聚的速度及多少、病人基础肺功能有关。气短是由于胸腔积液压迫肺，致呼吸面积减少而造成。

4．体征　①胸膜摩擦音：患侧腋下最清楚，是干性胸膜炎的主要体征；②胸腔积液征（略）。

（二）辅助检查

1．X线检查　干性胸膜炎多无阳性发现。如渗出液达300ml以上时，可见肋膈角变钝，透视下可见胸腔积液随呼吸及体位变化而移动。中等量胸腔积液则可见到典型的积液征象（略）。

2．超声检查　可测出肋膈角＜100ml的胸腔积液，且定位准确率高达96．5%，并可鉴别有无胸膜肥厚、肥厚的部位及程度。

3．胸腔积液的检查

（1）常规及生化：多为草黄色、透明或微浑浊渗出性胸腔积液，据报道1．5%～12%为血性，老年者约占23．8%；胸液中白细胞总数常为（1～2）×109／L，急性期（起病后2周内）以中性粒细胞为主，以后转为淋巴细胞为主，间皮细胞常＜1%。胸腔积液比重＞1．018，蛋白含量＞30g／L。

（2）酶学检查

①腺苷脱氨酶（ADA）：是对结核性胸腔积液敏感性好、特异性高的酶学检查。若胸腔积液中ADA＞45U／L，胸腔积液ADA／血清ADA＞1应考虑结核性胸腔积液，其敏感性为100%，特异性81%～97%，且以ADA2增高为主，而其他疾病所致则以ADA1为主，故若行同工酶检测则对诊断帮助更大。若胸腔积液ADA＞70U／L，可确诊为结核性胸腔积液。

②乳酸脱氢酶（LDH）：结核性胸腔积液中胸腔积液LDH／血清LDH＞0．6。

③溶菌酶（LZM）：结核性胸腔积液明显增高。报道认为，若以30μg／ml，则94%结核性胸腔积液＞30μg／ml，而83．7%的癌性胸腔积液＜30μg／ml；结核性胸腔积液中胸腔积液LIM／血清LZM＞1的占90%，而癌性胸腔积液仅占13．3%。

④血管紧张素转化酶（ACE）：结核性胸腔积液的ACE含量＞25μg／ml，而癌性胸腔积液则＜25μg／ml，两者不重叠。

如胸腔积液蛋白＞50g／L，淋巴细胞＞70%，胸腔积液LDH／血清LDH＞0．6，ADA＞70U，或胸腔积液中找到结核杆菌均可确诊为结核性胸腔积液。

⑤其他：近来有研究表明结核性胸腔积液中降钙素水平高于非结核性胸腔积液，结核性胸膜炎患者血清、胸腔积液、尿液中新蝶呤水平均显著高于非结核性胸腔积液。

（3）结核菌检查：胸腔积液直接涂片及集菌涂片均不易找到结核菌；培养阳性率稍高，为8%～25%，离心后培养阳性率可明显增高；动物接种阳性率可达50%，若以聚合酶链反应（PCR）检测则可将阳性率提高至28．8%～52．9%，但因技术稳定性不佳，且有一定假阳性及假阴性，故其临床应用有待提高和完善。

4．结核菌素皮肤试验　目前用结核菌纯化蛋白衍生物（PPD），由于我国健康人群中结核感染率高，故一般阳性诊断意义不大；若为强阳性则提示近期有结核菌感染，有助于结核性胸膜炎的诊断。

5．胸膜活检　对临床表现不典型，或经以上检查（包括细胞学、免疫学检查）仍不能确诊者，应行胸膜活检。通常采用胸膜活检针穿刺活检，操作简单、方便、安全。若发现结核性肉芽肿、干酪样坏死或有抗酸杆菌存在即可诊断结核性胸膜炎，其阳性率可达60%～80%。

6．胸腔镜检查　对以上检查均不能确诊的渗出性胸腔积液患者可考虑行胸腔镜检查。由于结核性胸腔积液的产生主要是因结核菌直接感染胸膜所致，故以胸腔镜直接窥视胸膜并结合活组织检查，可使确诊率提高至87．7%～94．1%，典型病变镜下见胸膜上有散在分布、针帽大小的黄白色小结节，病理检查为伴干酪样坏死的肉芽肿病变，抗酸染色可见抗酸杆菌。

7．胸部CT　对包裹性胸腔积液、叶间积液及胸腔积液同时并存肺部病变和纵隔病变有较好的诊断价值。

8．抗结核药物诊断性治疗　经以上各种检查仍不能明确诊断，而临床又不能除外结核性胸膜炎者，在治疗中观察病情变化及随访检查以确诊。

三、鉴别诊断

（一）结核性胸膜炎与癌性胸膜炎的鉴别（表18－1）

表18－1　结核性胸膜炎与癌性胸膜炎的鉴别

（续　表）

（二）肺吸虫病

肺吸虫尤其是斯氏肺吸虫病，症状酷似结核性胸膜炎，亦可有渗出性胸腔积液。仔细追问病史，患者常有生食或半熟食石蟹或蝲蛄史，体检时可发现四肢、胸部或腹部散在皮下结节，质较硬，轻压痛，可游走，检查见胸腔积液及血嗜酸性粒细胞增高，痰或大便可查出肺吸虫卵，肺吸虫皮试阳性，肺吸虫免疫电泳检查阳性可确诊。

（三）细菌性肺炎

结核性胸膜炎急性期与之相似，但肺炎者咳嗽明显，典型者为铁锈痰，肺部有实变征，血白细胞总数及中性粒细胞增高，痰涂片或培养可发现病原菌，X线片示下肺野有上淡下浓、密度增高影，但无“三膈”（肋膈角、膈面、心膈角）消失。

四、治　　疗

结核性胸膜炎治疗是为了减轻症状，减少胸膜增厚粘连的发生，消灭结核菌及防止以后发生各种结核病（肺内或肺外结核的发生、发展），加强营养及休息亦是其治疗中不可忽视的辅助措施。

（一）抗结核药物治疗

治疗原则与肺结核同。最好选用WHO推荐的短程标准化学治疗方案，全程每日用药或强化阶段每日用药，巩固阶段隔日用药方案，临床均有良好效果。一般不推荐每周2次用药方案，疗程6～9个月，但凡血行播散所致的胸腔积液、粟粒性肺结核合并胸腔积液、双侧结核性胸腔积液或结核性多浆膜腔积液，应按血行播散型结核病的化学治疗方案治疗。强化阶段3个月，巩固阶段6～9个月，总疗程9～12个月。

耐药或难治性肺结核合并结核性胸膜炎者，强化阶段应选4～5种对细菌敏感的或以前从未用过的抗结核药，治疗3个月；巩固阶段用3种药，18个月；总疗程24个月左右。可供选择的药物有阿米卡星（AMK）、卷曲雷素（CPM）、环丝氨酸（CYC）、对氨基水杨酸（PAS）、乙硫异烟胺（1314TH）、丙硫异烟胺（1321TH）、利福布汀（RBT）、氧氟沙星（OFLX）和左氧氟沙星（LVFX）等；另外，吡嗪酰胺（PZA）多在强化阶段用，耐药率较低；链霉素（SM）应用渐渐减少，故其耐药可能亦在减少，乙胺丁醇因结核菌对其耐药频率亦较低，故此3种药也可选择。对耐药病例，WHO推荐强化阶段用AMK、1314TH、PZA及OFLX　4药联合，巩固阶段用TH和OFLX　2药联合。

WHO推荐的初治短程化学治疗6个月标准方案2HRZ／4HR；全程督导化学治疗方案：①2HRZ／4H3R3；②2HRZ／4H2R2；③2E3H3R3Z3／4H3R3（4）2S3H3R3Z3／4H3R；④用于高起始耐药地区方案①2HRZE／4HR；②2HRZS／4HR。由于目前异烟肼、利福平均有耐药菌出现，主张最好以药敏试验结果选择敏感的药物。

（二）胸腔穿刺抽液

中量至大量胸腔积液可引起呼吸循环受压而导致患者活动后心悸、气促，甚至呼吸困难。而胸腔穿刺抽液则可迅速减轻压迫症状及结核中毒症状，减少或避免纤维素沉积所致的胸膜增厚或粘连，并能改善胸膜血液循环、促进胸膜细胞功能恢复，从而促使胸膜对胸腔积液的吸收，提高疗效并缩短疗程。

抽液量应据胸腔积液的多少和患者耐受程度而定，每次抽液量不宜超过1～1．5L，且速度不宜过快，以免发生复张后肺水肿；其可能的病理生理机制包括：缺血肺的再灌注损伤、肺毛细血管的通透性增高以及局部产生中性粒细胞趋化因子，如白介素－8。每周抽2～3次，直至胸腔积液消失且抽不出为止。文献报道将患者分为积极抽液、不规则抽液和未抽液组，结果积极抽液组胸膜增厚发生率明显低于另两组。

（三）糖皮质激素

胸腔积液平均吸收时间为6周，长者可达12周。糖皮质激素有抗炎、抗过敏、减轻结核中毒症状、减少胸膜渗出、促进胸腔积液吸收、防止纤维蛋白沉积和胸膜粘连增厚作用，仅在急性结核性胸膜炎全身结核中毒症状明显、中等量以上胸腔积液且产生快、双侧胸膜积液或多浆膜腔积液、粟粒性结核伴胸腔积液时，可于强有力的抗结核治疗和积极抽液的同时，予泼尼松30～40mg／d，早晨顿服，待体温正常，积液日渐吸收后，每周递减1次，疗程4～6周。

（四）胸腔局部治疗

1．胸腔内给药　结核性胸腔积液抽液后胸腔内注入药物一直存在争议。一般认为全身用药能使胸膜腔达到有效的药物浓度，故不必做抗结核药物胸腔内注入，但包裹性积液，特别是胸腔积液中发现结核杆菌及结核性脓胸时，可胸腔内注入抗结核药物，以增加局部药物浓度、提高疗效、缩短疗程。

近年来国内文献报道，在综合治疗的基础上，采用胸腔内给药，可较好的预防后遗症（胸膜粘连、包裹）及促进胸腔积液吸收。主要可用以下药物。

（1）尿激酶（UK）：通过降解纤维蛋白，达到降低胸腔积液的黏稠度，减少及清除胸膜粘连和小房形成，保证胸腔引流的通畅，从而有效地减轻胸膜粘连肥厚的发生。抽液后1次性胸腔内注入UK5万～20万U＋NS20～100ml，注药后变动体位。

（2）山莨菪碱：可减少腺体分泌，改善微循环，减少胸腔积液再生。使胸腔积液滞留胸腔时间缩短，胸腔积液中的纤维素也就较少沉积于胸腔，同时也减轻了因大量抽胸腔积液所引起的肺水肿。30mg胸腔内，每周3次，注药后变换体位，加快胸腔积液吸收。

（3）肝素：肝素有抗炎、抗过敏作用，可改善微循环，促进纤维蛋白溶解。故而用后胸腔积液吸收加快，胸膜粘连轻。肝素50～75mg＋NS20～30ml胸腔注入，每周2～3次。

（4）异烟肼及地塞米松：包裹性积液抽液后胸腔内注入异烟肼0．1g＋地塞米松2mg，可使积液明显减少及消失。

2．胸腔镜局部用药　可以胸腔镜离解粘连带并选择注入以上药物治疗包裹性积液，或胸腔镜检后局部注入或喷入硬化剂使脏壁层胸膜粘连治疗顽固性（难治性）结核性胸膜炎。

3．激光治疗　在综合治疗的基础上，加用低能量的He－Ne激光体表局部照射，可加速胸腔积液吸收。

4．超短波治疗　对包裹性胸腔积液可加用超短波体表局部照射，以利于胸腔积液吸收。

5．手术治疗　包裹性胸腔积液经内科治疗后，胸腔积液长期不吸收或转为脓胸，宜手术行胸膜剥脱术。

（徐　玲）