恶性胸膜癌有胸腔积液是几期症状

由于恶性肿瘤胸膜转移或原发性胸膜肿瘤所致的胸腔积液称为恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE），是恶性肿瘤的晚期表现。据报道胸腔积液中18．7%～35．2%为恶性胸腔积液，几乎所有肿瘤均可侵犯胸膜腔；其中在男性患者中胸膜腔转移的肿瘤最常见的是肺癌，而女性最常见的是乳腺癌，这两类肿瘤共占恶性胸腔积液原发肿瘤类型的50%～65%，而淋巴瘤、泌尿系统肿瘤和胃肠道肿瘤约占25%；5%～10%的恶性胸腔积液找不到原发肿瘤。恶性胸腔积液预后极差，2010年英国胸科协会胸膜疾病指南认为，根据患者疾病分期及原发肿瘤类型不同，平均生存时间为3～12个月。继发于肺癌的恶性胸腔积液患者生存时间最短，继发于卵巢癌的恶性胸腔积液患者生存时间最长，而原发灶尚不清楚的恶性胸腔积液患者生存时间介于上述两者之间。近年因肿瘤发病数的增加，因而恶性胸腔积液的发生率也呈现逐年上升的趋势。

一、病因与发病机制

恶性胸腔积液的准确病因、发病率，因作者不同而报道的百分比有一定差异，但绝大多数认为按发生频度肺癌、乳腺癌及淋巴瘤是恶性胸腔积液最常见的三大原因，约占恶性胸腔积液的75%；卵巢癌、黑色素瘤、胃肠道肿瘤及泌尿道肿瘤亦可致恶性胸腔积液。其中肺癌所致恶性胸腔积液的病理类型以腺癌为最常见，次为鳞癌，小细胞癌及大细胞癌较少见，胸膜间皮瘤的发病与地域有关。

尸检显示，多数胸膜腔转移来源于肿瘤栓子种植于脏层胸膜、其次种植于壁层胸膜。肿瘤还可能通过直接侵犯（肺癌、乳癌、胸壁恶性肿瘤）血道及淋巴道转移而致胸腔积液。其产生机制如下。

1．淋巴系统引流障碍：为肿瘤性胸腔积液产生的主要机制。恶性肿瘤可导致：

（1）壁层胸膜小孔堵塞，胸液内蛋白清除障碍，使胸膜腔内蛋白浓度升高，胶体渗透压增加。

（2）纵隔淋巴结侵犯，影响壁层胸膜淋巴管的引流，导致胸腔积液的清除障碍。

（3）癌栓栓塞淋巴管则加重淋巴引流障碍。

（4）肿瘤侵犯胸导管引起阻塞、压迫或破坏，可导致胸腔积液增多，且多为乳糜性。

2．肿瘤直接侵犯脏、壁层胸膜，引起炎症反应和渗出。

3．肿瘤阻塞支气管，导致肺叶或全肺不张，使同侧胸腔负压增加。

4．肿瘤侵犯心包，导致肺循环中静水压增高。

5．肿瘤晚期恶病质时的低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压降低。

二、诊　　断

（一）临床表现

恶性胸膜积液的症状可分为两大类，一大类是与胸腔积液有关的症状，另一大类则是各原发病的表现。15%～23%的患者无症状。50%～90%的患者可发现有原发肿瘤或转移癌。胸腔积液也往往是肿瘤患者的首发临床表现，且多为单侧，但约1／3的患者为双侧。

1．呼吸困难、胸闷、气促　由于胸腔积液可致胸壁顺应性下降，同侧肺容量缩小或纵隔移向对侧，回心血量减少及心排血量减少，胸痛限制呼吸等而出现呼吸困难，约50%以上的患者有呼吸困难。当胸腔积液生成缓慢，可表现为胸闷、气短、心悸，活动后明显；以后可出现渐进性的呼吸困难。

2．胸痛　因胸膜原发肿瘤、胸壁转移癌使胸膜壁层神经受侵犯而致。多为钝痛、持续；可为局限性，亦可为弥漫性；有时可剧烈，且多不因胸腔积液的出现或增加而缓解；患者于痛时喜采取患侧卧位。以胸膜间皮瘤为多见，呈剧烈的患侧钝痛。

3．咳嗽　多为干咳。因胸膜受刺激而引起的反射性咳嗽或因胸腔积液压迫支气管壁所致。

4．体重下降、食欲缺乏

5．胸腔积液体征　少量积液（＜300ml）可无阳性体征，或仅在患者下胸部叩诊浊音，呼吸音减弱；中至大量积液可出现典型的积液征（见前章节）。部分可伴有锁骨上或颈根部淋巴结肿大、杵状指。可有消瘦、贫血貌、恶病质等。

（二）辅助检查

1．胸部X线检查　67%的恶性肿瘤患者常见大量胸腔积液；若积液超过1500ml而无纵隔移位或甚至移向患侧，须考虑主支气管被肿瘤阻塞或纵隔受肿瘤（常见于淋巴瘤）侵犯已固定或广泛的胸膜侵犯（胸膜间皮瘤）；亦可出现内高外低的弧形曲线，近肺门处密度增高；还可显示肿瘤转移灶。原发性肿瘤伴恶性胸腔积液时，该检查可发现肿瘤征象；若胸腔积液量多，则可掩盖病灶，此时可待积液抽后再行胸部X线片检查以助发现肺部原发灶。

2．胸部CT CT显示隐蔽部位或被胸腔积液掩盖的病灶以及有否纵隔淋巴结肿大，有无肋骨、胸椎及胸骨的破坏，从而有利于病因诊断及疾病的准确分期。

3．支气管镜检查　在不明原因胸腔积液中支气管镜诊断率低，不应常规采用。而当有咯血、肺不张、阻塞性炎症或大量胸腔积液无纵隔移位时，支气管镜检查应作为常规。

4．胸腔镜检查　对不能确诊或高度怀疑为恶性胸腔积液的患者，可行胸腔镜检查以助诊断、肿瘤分期并可同时行胸膜粘连的治疗。诊断率高达93%～100%，据报道肺癌患者脏层胸膜转移率高，而肺外转移性肿瘤病变则主要分布于纵隔及横膈胸膜。近年纤维支气管镜代胸腔镜行胸腔检查开展较多，其创伤更小，并发症亦少。

5．闭式胸膜活检　其敏感率低于胸腔积液细胞检查。系因恶性胸腔积液中约胸膜转移多发生在脏层胸膜，仅约30%的患者壁层胸膜被累及，且该处病灶呈现斑点样。

6．胸腔积液检查　一旦诊断为胸腔积液，则应行诊断性胸腔穿刺，并送检胸腔积液常规，生长及脱落细胞检查。恶性胸腔积液多为渗出液，除以上检查外还可行下列检查。

（1）流式细胞分析（FCM）：通过检测DNA的含量，来分析细胞周期各时相的百分比、周期动力学参数以及DNA异倍体，并根据DNA含量的微小变化来判断细胞是否恶性生长。由于肿瘤细胞多有染色体的突变、增殖、致使G0／G1期细胞DNA含量增加，从而成细胞周期的特征分布，故而异倍体的增加有助于恶性胸腔积液的诊断，其敏感性为51．2%～94%，特异性74．5%～100%。报道认为流式细胞仪DNA定量分析有一定的假阳性及假阴性，故而各家敏感性有一定差异。

（2）肿瘤标志物

①端粒酶：端粒酶是一种核糖核蛋白酶，除了蛋白质外还含有一段单股线状RNA。组织细胞中端粒酶活性的高低与细胞分裂和衰老过程密切相关，尤其在恶性肿瘤组织中高表达，在一些侵袭性病变中表达的频率亦高，而在正常组织或良性肿瘤组织中则多无表达，检测为阴性。近来许多研究表明在恶性胸腔积液中端粒酶活性增高，但应注意部分结核性胸膜炎，因激活或活化淋巴细胞亦见端粉酶活性增高。

②腺苷脱氨酶（ADA）：腺苷脱氨酶是一种巯基酶，属细胞免疫功能相关的核酸代谢酶。广泛分布于人体各组织中，以盲肠、肠系膜、脾中含量最多。据报道胸腔积液ADA＞33U／L对结核诊断的敏感性为90%，特异性为85%。ADA有两种主要的同工酶ADA1和ADA2，研究发现ADA2活性增高，提示胞内微生物感染，ADA1活性增高提示恶性肿瘤或脓胸，但因分离同工酶过程相当复杂，故临床上尚难以实际应用。

③细胞角蛋白（CYFRA21－1）：是一类分子量为40～68kD的细胞结构蛋白，免疫组化研究证实，角蛋白由正常的上皮表达，是上皮细胞分化特异性标志，在细胞转化及癌变中可见这种蛋白质的表达甚至过度表达。细胞角蛋白所形成的中间终丝的某些片段在血清中是可溶的，在肿瘤细胞坏死和溶解的条件下释放入血或胸腔积液，如细胞角质蛋白19（CK19），制备出的核CK19的单克隆抗体，用于检测CK19片段的含量CYFRA21－1。健康人血清中CYFRA21－1多在3．3ng／ml以下，而在多种上皮肿瘤患者血清中可见增高，对NSCLC诊断有较高的敏感性和特异性。Ⅳ期肺癌可达5．5～7．0ng／ml以上，恶性胸腔积液中均值为70～90ng／ml，其对恶性胸腔积液诊断的敏感性为77%，特异性79%。

（3）细胞因子

①白介素－2及其可溶性受体（IL－2，SIL－2R）：IL－2可诱导和保持丝裂原或抗原刺激后淋巴细胞的增殖；诱导CTL细胞、NK细胞、LAK细胞的产生；IL－2还可诱导激活效应细胞上IL－2受体的表达。研究表明结核性胸腔积液和恶性胸腔积液中IL－2水平均高于外周血，结核性胸腔积液中IL－2水平又显著高于恶性胸腔积液。Porcel等发现结核性胸腔积液中SIL－2R的水平显著高于恶性、细菌性胸腔积液及漏出液，且结核性胸腔积液中胸液SIL－2R浓度亦明显高于血清浓度，认为胸腔积液SIL－2R＞4700U／ml高度怀疑结核，其诊断敏感性为91%，特异性为94%，准确性为94%。

②白介素－8（IL－8）：外周血单核细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞均可产生。IL－8是目前公认的最强的中性粒细胞趋化因子，对淋巴细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞亦有趋化作用。Elisabetta等认为，渗出性胸腔积液中IL－8水平显著高于漏出液；结核和癌性胸腔积液中IL－8的水平均高，且以恶性胸腔积液为显，但两者无明显统计学差异。而另一些学者研究则认为结核性胸腔积液中IL－8水平显著高于恶性胸腔积液，可作为两者的鉴别指标，其中脓胸水平最高，也有学者认为两者的差异与胸膜局部炎症反应程度、性质等有关，结果有待进一步研究证实。

③白介素－6（IL－6）：各种胸腔积液中IL－6水平均比外周血高，其中渗出液又比漏出液中水平高，结核性胸腔积液比恶性胸腔积液明显增高。结核性胸腔积液确诊病例及87%的疑诊者胸腔积液中IL－6均＞40U／ml，而在恶性胸腔积液中，则有胸痛的患者IL－6水平也较高。

④γ－干扰素（γ－IFN）：由淋巴细胞在特异性抗原或非特异性丝裂原制激下产生，具有抗病毒和抗细胞活性，能调节免疫系统其他细胞的反应。Ribera等发现结核性胸腔积液中γ－IFN浓度明显高于其他类型胸腔积液，且所有结核性胸腔积液中γ－IFN均＞2U／ml，Aoki等研究表明，结核性胸腔积液中γ－IFN浓度为（5．8±3．5）U／ml，而非结核性胸腔积液中则＜0．3U／ml，其诊断结核的敏感性、特异性及准确性均达100%。

⑤肿瘤坏死因子及受体：TNF－α由激活的巨噬细胞和淋巴细胞产生，具有杀伤肿瘤细胞、诱导细胞增殖等多种免疫效应。Barnes等用放射免疫法检测了胸腔积液和血清中TNF－α的含量，发现结核性胸腔积液中TNF－α含量是血清中含量的5倍（平均浓度分别为545ng／L，102ng／L），而非结核性胸腔积液胸中TNF－α含量仅为62ng／L，由于结核杆菌细胞壁成分可刺激胸膜间皮细胞、巨噬细胞，使TNF－α产生增加，故胸腔积液中TNF－α浓度升高。而Bauhman研究则发现，恶性胸腔积液中TNF－α浓度降低，其机制可能是恶性胸腔积液中存在高浓度TNF－α抑制物（STNFR）有关。近年发现STNFR即为TNF－α受体，可分为STNFR－Ⅰ和STNFR－Ⅱ，可以中和TNF－α，是TNF－α生物学活性的一种调节因子，也是TNF－α的天然抑制剂。研究证实，癌性胸腔积液中存在高浓度的TNF－α抑制物，其浓度升高对恶性肿瘤的诊断有一定的实用价值，且其升高的程度与癌症的病程有关。

（4）补体活性产物（Sc5b－9）：Parcel等研究发现，在结核性胸腔积液中补体裂解的终末产物Sc5b－9浓度为5052μg／L，恶性胸腔积液仅为1048μg／L；并认为若胸腔积液中Sc5b－9浓度≥150μg／L，年龄≤35岁且胸腔积液单核细胞百分比≥90%，则高度提示结核性胸腔积液，其诊断准确性为88．5%。Eija－Ritta等研究并证实结论，同时还发现风湿性胸腔积液中亦存在高浓度Sc5b－9，所以认为Sc5b－9对鉴别恶性胸腔积液与风湿性胸腔积液意义大，但在结核性胸腔积液与类风湿胸腔积液鉴别中则很困难，建议联合其他指标检测。

（5）心钠素（ANP）：主要由心房合成，储存和分泌的一种具有强大利尿、利钠作用的活性肽，主要在肾降解。在胸腔积液中因心钠素降解酶的浓度及活性低，故心钠素降解较缓慢，心力衰竭时，ANP可明显升高，癌细胞亦可分泌心钠素，据报道：若以ANP≥110ng／L为界值，其对癌性胸腔积液诊断的敏感性和特异性分别为81%和100%；若以胸腔积液与血清ANP值≥0．5为界值，则对恶性胸腔积液诊断的敏感性和特异性分别为88%和80%。有人认为：肺癌患者血浆ANP水平较对照组（肺良性病变及健康）明显增高，且SCLC血ANP水平明显高于鳞癌及腺癌。

恶性胸腔积液ANP水平明显高于结核性胸腔积液的机制：转移至胸膜的癌细胞分泌ANP至胸液中，癌细胞ANP含量明显高于正常组织数倍到数十倍；胸液低钠状态刺激下促进癌细胞分泌ANP。

（6）胸腔积液淋巴细胞微核率（PFLMNF）检测：恶性胸腔积液者外周血淋巴细胞微核率（PBLMNF）及用丝裂霉素诱发PBLMNF，PFLMNF均较良性胸腔积液内明显增高，提示其染色体脆性增加及修复能力下降。故可通过检测自发及诱发微核率反应的患者染色体稳定性，作为恶性胸腔积液易感性的一项指标。

（7）多种标记物的联合检测：由于单一标记物检测的敏感性和特异性均不高，故目前主张多种标记物或多种标本或多种方法联合检测。

CA50检测可有利于发现CEA阴性的恶性胸胸腔液；CEA和CA19－9联合检测可使单独一项的诊断敏感性由70%、58．5%提高到89%，CEA和Ft联合检测可使诊断正确性及敏感性分别提高至79．5%和89．7%；CEA与细胞染色体联合检测可使敏感性提高到94．7%，特异性达100%；ANP、CEA、Ft联合检测，则使诊断敏感性及特异性分别提高至95．3%和100%，但一般认为联合检测指标不宜超过3项，否则只能增加检测费用、工作量，而不能提高诊断符合率，并使分析复杂化。

多种标本联合检测：同时测胸腔积液和血清中的标记物，并计算其P／S值，较单纯检测胸腔积液中标记物意义更大。P／S值明显增高，常提示胸腔积液中有肿瘤存在，同时还有利于排除单纯检测胸腔积液出现的假阳性。P／S值明显＜1．0，血清中标记物明显升高而胸腔积液中水平不升高，提示胸液可能系胸腔外肿瘤的良性并发症引起；P／S值明显＜1．0，血清及胸腔积液中标记物水平均升高提示肿瘤有全身性广泛转移。有人对良、恶性胸腔积液患者，血清及胸腔积液CEA、CA50、CA19－9及CA125测定发现，前3项指标恶性胸腔积液者明显高于良性积液者，且P／S值＞1，CEA和CA50联用时敏感性为86．4%，若再加上CA19－9联合检测，则敏感性可提高到97．7%。另一研究表明，同时测定恶性胸腔积液患者血清及胸腔积液ANP、CEA、Ft水平并计算P／S值，可使诊断的敏感性及特异性明显提高，以P／S值ANP≥0．65，CEA≥1．0，Ft≥1．0为界值，其对恶性胸腔积液诊断的敏感性为96．9%，特异性为100%。

多种方法联合检测：如细胞学与胸腔积液肿瘤标记物、免疫细胞化学染色3种方法联用可互补不足。或胸腔积液细胞学检查与流式细胞术（FCM）检查相结合，则可将诊断恶性胸腔积液的敏感性提高至89．5%，特异性为100%。

肿瘤和结核标记物同时检测：有人联合检测ADA、CEA、CA50认为，将胸腔积液ADA低于界值，而CEA、CA50高于界值者诊断为恶性胸腔积液，反之，则可诊断为结核性胸腔积液。

三、鉴别诊断

临床上最常见的渗出性胸腔积液的原因首推恶性胸腔积液与结核性胸腔积液。而恶性胸腔积液的首位原因又为肺癌，故其良恶性胸腔积液的鉴别实际上就是肺癌所致胸腔积液与结核性胸腔积液的鉴别。故如患者年龄较大，又无任何发热、乏力等结核中毒症状，且胸腔积液为血性、生长迅速，应高度怀疑肿瘤所致，若胸部X线检查提示肺部块影则支持诊断；但如患者为青壮年，有结核中毒症状，实验室检查示PPD阳性，胸腔积液细胞分类以淋巴细胞为主，且胸腔积液ADA、LZM增高提示结核可能；当两者不能鉴别时则需行胸腔积液脱落细胞、肿瘤标志物（包括CEA、CYERA21－1、神经原特异性烯醇化酶NSE、糖链抗原CA242）及癌基因ras、myc家族、c－erbB，抑癌基因P53、P56、Rb，凋亡相关基因bcl－z和bax基因等，甚至胸腔镜检查以助明确诊断。

其他原因（如乳腺癌、淋巴瘤及胃肠瘤）亦可致胸腔积液，但一般均有原发灶，且有相应的症状，故而不难鉴别。

四、治　　疗

恶性胸腔积液是晚期癌症的常见并发症，由于其生长迅速且胸腔穿刺或引流后可很快再积聚（据国外报道90%在1个月内复发，平均复发时间4．2d），直接影响患者的心肺功能，故为提高患者的生命质量，有效缓解症状，除局部抽液、注药外，还应针对病因酌情给予全身治疗。

（一）局部治疗

1．治疗性胸腔穿刺抽液或闭式引流　胸腔穿刺抽液为治疗恶性胸腔积液的基本方法，它可暂时缓解症状。但通过单一的胸腔穿刺引流治疗胸腔积液常可在1个月内复发，因此，并不推荐胸腔穿刺引流处理预期寿命＞1个月的患者。如果一次引流＞1．5L，需要警惕患者出现并发症。除预期寿命很短的患者外，胸腔积液患者置入小口径（10～14F）胸腔引流管并继之注入硬化剂较反复穿刺抽吸引流更合适。肋间胸管置管引流后，需注入硬化剂。

大量胸腔积液的引流应逐步增加，第1次引流最大量为1．5L。此后每隔2h可一次引流1．5L，但当患者出现明显胸部不适、持续咳嗽或血管迷走反射时，立刻停止，以免发生复张性肺水肿。

2．硬化剂治疗　适用于周围型胸腔积液，胸腔积液细胞学阳性，预计生存期＞1～2个月的患者。

（1）胸膜腔闭锁固定术成功的标准：影像学证实壁层和脏层胸膜满意地粘连。当完全性肺复张或胸膜壁脏层粘连未实现时，可尝试再次胸膜腔固定术，或留置内置式胸腔引流管。当影像学证实完全性肺复张后立即胸膜腔注入硬化剂（大多数在24h之内）组较当每天引流＜150ml时再给予胸腔内注射硬化剂组具有更短的肋间胸管引流时间以及住院时间，但两组的胸膜腔闭锁成功率都达到了80%。

（2）镇痛和术前用药：通常在硬化剂注入前，应用利多卡因（3mg／kg，最大250mg）胸腔内注射。术前用药应该考虑以缓解和减轻胸膜腔固定术相关的焦虑和疼痛。胸腔内注射硬化剂可能会引起疼痛。滑石粉胸腔注射时，7%的患者会产生明显疼痛；而使用传统硬化剂，如多西环素，60%的患者会产生明显疼痛。胸膜腔固定术前通过引流管注入局部麻醉药物能够减轻患者的不适。利多卡因是最常使用的胸腔内注射的局部麻醉药物。利多卡因的起效时间非常快，因此，在硬化剂注入之前给予即可。常用药物有：博来霉素、滑石粉；多西环素500mg／次，有效率80%～85%。

（3）硬化剂

①滑石粉［Mg3Si4O10（OH）2］：1935年首次作为胸膜腔硬化剂使用，是目前胸膜腔固定术最有效的硬化剂。推荐质量上乘的滑石粉用于胸膜腔固定术，能够降低并发低氧血症的风险。胸腔内滑石粉注射有2种方法，滑石粉匀浆涂布和滑石粉喷撒胸膜腔固定术同样有效；2．5～10g／次；给药后均应采用负压闭式引流，尽量抽尽胸膜腔内的气体和液体，最大限度地使胸膜脏壁层接触粘连。Cardillo等对602例经胸腔镜喷撒滑石粉治疗恶性胸腔积液的患者，随访5年，成功率高达92．7%。

滑石粉喷撒法：胸腔镜下经喷雾器喷撒，优点是视野广，可切断粘连带，喷撒均匀。胸膜腔闭锁成功率达77%～100%。滑石粉喷撒术，尤其对乳腺癌导致的胸腔积液患者有效。

滑石粉匀浆胸腔内涂布法：通过肋间引流管注入滑石粉匀浆混悬液（5g）的成功率（完全或部分缓解）为81%～100%。耐受性好，胸膜炎性胸痛和轻度发热是所观察到的最常见不良反应。

滑石粉应用最严重的并发症是急性呼吸窘迫综合征或引发急性呼吸衰竭的急性肺炎。滑石粉胸膜腔固定术相关的急性肺炎已有很多报道，病例主要来自英国和美国。急性肺炎的机制尚不清楚。

②博来霉素：博来霉素是应用最广泛的处理恶性胸腔积液的抗肿瘤药物。是一种有效的硬化剂，其主要作用机制类似滑石粉和四环素，是一种化学药物硬化剂。尽管胸膜腔注射的博来霉素有45%吸收入血，但仅引起轻度的骨髓抑制，或无骨髓抑制。博来霉素是一种有效的硬化剂，单次胸膜腔注射后其成功率为58%～85%，平均为61%。博来霉素胸膜腔注射后的不良反应尚可接受，最常见的是发热、胸痛和咳嗽。推荐剂量为博来霉素60　000U溶于生理盐水中。

③四环素：目前在英国，四环素仍是使用最广的硬化剂。但许多国家已停产四环素。

④红霉素：红霉素胸腔内注射也可使胸膜产生局部化学性炎症，从而导致胸膜粘连。通常1g红霉素溶入5%葡萄糖注射液30ml中。进行胸膜腔粘连治疗，总有效率为84%胸腔内注入硬化剂最大的不良反应是疼痛，一般和利多卡因同时使用。

（4）胸膜腔固定术后患者的转动：一项使用放射性核素标记的四环素的研究显示，在数秒内，四环素均匀分布于整个胸膜腔，转动患者体位并不影响四环素的胸膜腔内分布。使用滑石粉的临床研究亦显示类似结果，胸膜腔注射滑石粉后1min和1h，滑石粉的分布无差异，术后1个月胸膜腔闭锁成功率在转动体位组和不转动体位组无差别。故胸膜腔注入硬化剂后，患者没有必要进行体位变动。

（5）肋间引流管的夹闭和拔除：在硬化剂注射后，肋间引流管应该夹闭1h。当液体引流＞250ml／d，肋间引流管应该在硬化剂注射后24～48h拔除；引流量＜150ml／d时，推荐拔除。

（6）肋间胸管处或穿刺部位恶性肿瘤种植转移予预防性放射治疗：在非胸膜间皮瘤的恶性胸腔积液患者，局部肿瘤复发或肿瘤沿胸腔穿刺处、胸膜活检处、肋间胸腔引流管处以及胸腔镜操作处种植转移非常罕见。但高达40%的胸膜间皮瘤患者会发生肿瘤在胸膜操作处的种植转移。3项随机临床试验研究了胸膜腔操作部位的放射治疗对预防肿瘤针道转移的有效性。所有患者均是在胸腔镜后2周内接受放射治疗。对照组针道转移的发生率为40%。因此，在胸腔镜操作部位给予放射治疗（21Gy，分3次）能够减少肿瘤局部转移。对于非胸膜间皮瘤的恶性胸腔积液患者，在胸膜操作后接受预防性的放射治疗的疗效尚不确定，因此，并不作为常规推荐。

3．便携内置式胸腔引流管的长期引流　经皮下隧道置入胸腔引流管控制患者复发性和症状性胸腔积液，在临床试验中显示出令人鼓舞的结果。内置式胸腔引流管是控制反复发作恶性胸腔积液的一种有效办法，特别是对那些希望缩短住院时间的患者（预期生存时间很短）、存在明确或可疑肺萎陷的患者以及有足够人力物力处理这些导管问题的门诊患者。

4．胸腔内化学治疗　由于胸腔内给药后其药物浓度高于血浆20倍，可直接杀伤或抑制胸腔积液及胸壁的癌细胞生长，使胸膜腔恢复正常功能；另许多化学药物还有强力浆膜腔粘连与杀癌细胞的双重作用，故用于恶性胸腔积液的治疗疗效较好，有效率40%～80%。腔内给药的剂量大体类似于全身化学治疗用药剂量，不良反应主要为恶心、呕吐、胸痛、发热，偶有白细胞下降。

（1）顺铂（PDD）：是目前应用较多的腔内化学治疗药之一，属细胞周期非特异性药物。临床主要用于肺癌、乳腺癌、卵巢癌及恶性淋巴瘤引起的胸腔积液，常用量50～100mg／m2，每周可重复1次，共3～4次。用后需镇吐、水化、补钾，有效率达80%，有报道PDD、VP16及α－IFN联合胸腔内注射，其有效率达88%，缓解率为40%。

（2）多柔比星（ADM）：为蒽环类药物，每次用量为10～100mg，常用40～50mg／次，可每7～21d 1次，有效率为39．5%～86．1%。对恶性胸膜间皮瘤所致的恶性胸腔积液效果更好，但应用时应注意该药的总剂量，以免损伤心肌。常用于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食管癌等所致的胸腔积液。

（3）博来霉素（BLM）：属抗生素类抗癌药，胸腔内注射后较少发生多发性包裹性胸腔积液所致的小腔反应，每次用量15～120mg，老年人应＜40mg／次，常用量为45～60mg／次，每周1～2次，有效率63%～70%。用药后约70%的患者可有发热，可在注药前30min给予吲哚美辛25mg口服以预防。

（4）卡铂（CBP）：作用基本同PDD，但不良反应少，胸腔内清除缓慢，疗效较好，常用于肺癌引起的胸腔积液，常用量300mg／m2，每2周1次。

（5）氟尿嘧啶（5－FU）：是最早用于治疗恶性胸腔积液的药物，不良反应较小，每次用量500～200mg，有效率38%～66%。

（6）丝裂霉素：属抗生素类抗癌药，每次用量6～15mg，每周1～2次，有效率21%。

（7）榄香烯乳：是从中药莪术中提取的抗肿瘤药物，对癌细胞的DNA、RNA及蛋白质合成均有抑制作用，每次用量为200～300mg／m2或300～500mg／次，每周1～2次，总有效率74．8%～80%，可与顺铂一起应用，效果更佳。其主要不良反应为注射后剧烈胸痛、发热，若于注药前先注入2%利多卡因5～10ml则可减轻胸痛。

（8）康莱特：是从中药薏苡仁中提取的高效抗癌药物，可使癌细胞停滞在G2／M期，抑制癌细胞的增生，导致细胞凋亡，并有免疫调节作用。

（9）盐酸氮芥：为双功能烷化剂，与DNA交叉联结，或在DNA和蛋白质之间交叉联结，阻止DNA复制，造成细胞损伤或死亡。10～20mg／次（0．2～0．4mg／kg），溶于20～40ml0．9%氯化钠注射液中，每5～7d1次，4～5次为1个疗程，缓解率约68%。

5．生物反应调节剂　胸腔局部注射可直接抑制胸腔积液中肿瘤细胞生长，并刺激体内巨噬细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）及肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子的活性，抑制血管生成，临床疗效较好，且不良反应小，故现已广泛用于临床。实验证明其抗癌作用弱，与化学治疗药联合应用有协同作用。

（1）短小棒状杆菌（CP）：是用甲醛灭活的厌氧革兰阳性菌，具有免疫刺激及细胞毒作用，用量5～14mg／次，有效率达90%以上，约80%的患者仅注射1次即可见效。主要不良反应为发热（80%），胸痛（约占50%），咳嗽（20%），偶见恶性、呕吐，若以地塞米松5mg胸腔内注射或口服吲哚美辛25mg均可预防发热。注药不宜与化学治疗或放射治疗同时用，否则不良反应大，且影响疗效。

（2）佳代胞（PVI）：是从济南土壤中分离的一种革兰阴性杆菌，属假单胞菌属的一个新菌种，经精制而成。通过增强巨噬细胞功能；提高NK、K、LAK细胞活性，诱导机体产生IFN、IL－2、INF等；使胸膜肥厚、粘连、通透性降低，从而控制胸腔积液产生。2～6ml／次，加生理盐水10～20ml，每周1次，2～3次为1个疗程，有效率76．5%～94．8%。有学者加顺铂行联合胸腔内注射，有效率达86．8%。主要不良反应为发热（占80%～100%，70%以上患者在1周内体温恢复正常），一过性胸痛（37%～56%）。

（3）白介素－2（IL－2）：常用量（1～1．8）×105　U／次，每周1～2次，4周为1个疗程。

（4）沙培林（链球菌722）：常用量3～5KE，用生理盐水5ml稀释后胸腔注入，有效率88．6%。

（5）干扰素（IFN）：剂量从数万单位至上百万单位不等，对多种癌症导致的胸腔积液有效，尤其卵巢癌所致者，有效率73．9%。

（6）高聚金葡素：常用量10　000U／次，每周2次，共2～5次，有效率达88%。

（7）A型链球菌甘露聚糖：每次胸腔内可注射600mg／m2，每周1～2次。有学者治疗23例恶性胸腔积液，有效率65．2%，初次使用本品应做皮试。不良反应主要是发热及胸痛，多能耐受，个别患者有一过性心悸、气急、皮疹等。

（8）香菇多糖：具有抗癌作用；是最强的T辅助细胞恢复剂及刺激剂；能增加血清α－β区段球蛋白的含量，且其增加的程度与抗癌活性相平行；能提高动物对组织胺和5－羟色胺的敏感性并能诱生干扰素。

（9）其他药物：胞必佳、OK432、康赛灵、假单胞菌、卡介苗菌素及LAK细胞等均有一定疗效。

6．其他治疗

（1）胸腔内注射纤溶剂：已有多项研究报道过在有较多分隔的胸腔积液患者使用纤溶剂，研究发现多房分隔恶性胸腔积液患者胸腔内注射链激酶能够增加胸腔积液的引流，同时影像学证实胸腔积液减少以及症状减轻。耐受性良好，无过敏反应和出血的不良反应。

（2）放射性核素：当恶性胸腔积液不能确定肿瘤来源及病理类型时可选用胶体33P、198　Au等放射性核素胸腔注入。因不良反应大，且疗效不理想，现已少用。

（3）胸腔内热物理疗法：肿瘤细胞热敏感性是正常细胞的2倍，故热能杀伤肿瘤细胞。胸腔内热物理疗法是利用提高热温度和热作用时间可成倍杀伤的双相潜力因素，来达到控制胸腔积液的目的。方法：先以胸腔引流管缓慢排出部分胸腔积液，再将一定量（500～2000ml）的生理盐水加热至45～48℃后反复以重力法灌入胸腔后排出，待病人适应后，保留末次灌注1～2h，让病人多方向变动体位，并通过灌注温水使胸腔内温度维持在42．5～44℃，最后将胸腔积液全部排出，如此循环，每日1次，连续3d为1个周期，连续3周为1个疗程。在此间，可于某次热疗后，胸腔内保留少量灌注液，注入化学治疗药物，完全缓解率43%，总有效率96%。

（4）癌性胸腔积液自体蛋白与TIL的综合利用：将闭式引流的胸腔积液经体外分离，并将可溶性蛋白制备或自体蛋白予以静脉回输，既能营养支持又能改变胶体渗透压；同时将淋巴细胞分离后在体外经IL－2激活培养，作为TIL腔内注入行局部过继免疫治疗。其有效率为100%。

（5）中医中药：中药以扶正益气为主，加以解毒利水药物治疗胸腔积液具有较好疗效，作用温和，不良反应轻，提高了生命质量。近10年来应用和研究较多的有康莱特注射液，鸦胆子乳注射液，榄香烯乳注射液等中药制剂以其单用性质温和，与化学治疗药物联用提高疗效而受到临床关注，特别推荐用于晚期一般状况差或耐受能力差的患者。

（二）全身治疗（原发病的治疗）

因血性胸腔积液多是由于其他部位的肿瘤转移至胸腔而引起，故而对原发肿瘤的治疗不仅对控制原发病，缓解病情、改善病人一般状况有效，且可为胸腔积液的进一步治疗提供良好的基础。一般来说，对原发病的治疗应以全身化学治疗为主，可选用一些对原发病有效的联合化学治疗方案。对化学治疗有反应的恶性肿瘤有乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤，另由前列腺、甲状腺、卵巢和生殖细胞肿瘤所致者亦有可能对化学治疗起反应。

（三）放射治疗

多适用于中心型胸腔积液，如恶性淋巴瘤，中央型肺癌并发的胸腔积液。

（四）手术治疗

1．胸腹腔分流术　即在患者皮下埋一胸腹腔分流器，患者只需每日挤压分流器泵3～4次，每次10min，胸腔积液即可从胸腔流入腹腔，通过腹膜吸收，尤适于胸腔积液伴肺不张者，且患者有一定的生存时间。其主要并发症为堵塞，发生率为12%。另一潜在危险为导致腹膜种植转移，但目前尚未证实。

2．壁层胸膜切除术　胸膜外纤维层剥除术和胸膜肺切除术：可以VATS或局部的开胸术进行，结合胸膜固定术则效果较佳，病死率为12%。主要用于胸膜固定术失败，尤其是包裹性多层分隔胸腔积液，而一般情况较好、肿瘤生长缓慢的患者。

（徐　玲）