类风湿性关节炎身上会出现结节吗

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性全身炎症性疾病，是以关节疼痛、变形及周围软组织肿胀为主要表现，常伴有其他脏器受损的疾病，是最常累及肺的结缔组织病。类风湿关节炎的肺部受累发生率可达47%。发病年龄不一，从儿童至老年均可犯病，但以40—60岁为多，女性比男性多2．3倍。

一、病因和发病机制

类风湿关节炎病因不清楚，目前认为与3方面有关：①宿主的遗传因素；②免疫调控失常和自身免疫异常；③突发或持续的微生物感染。发病机制的关键环节为自身免疫，有多种假说解释该病的起始：①分子模拟学说：外来抗原分子结构及抗原性与机体某种抗原相似；②IgG糖基化缺陷：类风湿β半乳糖转化酶的活性降低；③MHCⅡ类分子过度表达：使常规不被提呈的抗原得以提呈，诱发自身免疫反应。

二、诊断与鉴别诊断

类风湿关节炎累及肺、胸膜时多发生于严重慢性关节炎、类风湿因子滴定度高，有皮下结节以及其他全身合并症患者，如皮肤血管炎、心肌炎、心包炎、眼部炎症以及Felty综合征。但是肺胸膜病变也可发生于血清阴性患者，还应注意由于用甲氨蝶呤或金制剂治疗所诱发的间质性肺病的鉴别。而且间质性肺病、胸膜炎，偶尔闭塞性细支气管炎也可为类风湿关节炎首发症状，可发生在类风湿关节炎关节症状之前数月或数年。类风湿关节炎其组织学特点为类风湿结节形成，结节中央为坏死结缔组织，内层为呈栅形排列的组织细胞、或纤维细胞和单核细胞，外层为慢性炎症肉芽肿组织，部分病例伴有血管炎病变。患者血清及滑膜液类风湿因子阳性，血清C反应蛋白阳性，抗免疫球蛋白抗体滴度增高，滑膜液有不完全黏蛋白沉淀。

（一）胸膜炎

类风湿关节炎患者，死后发现胸膜有病变者可达40%，以中年男性为多，但在临床上发现胸膜病症者尚不足20%，主要是临床症状轻微，通常通过常规X线胸片检查才发现胸膜肥厚或有渗出液，胸腔积液可为一侧或两侧，但很少有大量积液，可伴有心包积液；也可伴有间质性肺病或坏死性结节。较典型的临床症状为不同程度的胸闷、气短、胸痛，偶有发热。

胸腔积液的生化特征为：渗出液，外观为淡黄色透明，慢性期可微浑，甚至呈乳糜状，系因积液时间长，胆固醇含量高，但三酰甘油含量甚低，为假性乳糜积液。胸腔积液中葡萄糖含量升高是其特征（1．68mmol／L，30mg／dl）。蛋白含量增高，IgG、IgM、IgA值以及乳酸脱氢酶均增高，白细胞数增高，以单核细胞增多为主。胸腔积液pH7．2、补体C3、C4值均降低。胸腔积液中类风湿因子浓度可高于血清。

经胸腔镜检查可见壁层胸膜有轻度炎症。胸膜增厚，表现为有多数散在囊泡和结节。胸膜活检可呈非特异性炎症，若见典型的结节性肉芽肿病变诊断意义很大，但有时往往仅表现为非特异性炎症和纤维病变。胸膜炎多在数月内逐渐消退，或遗留轻度胸膜肥厚和粘连。

类风湿胸膜炎应与结核性胸膜炎、胸膜转移性肿瘤、胸膜间皮瘤等鉴别。肺癌伴胸膜转移少数患者可出现肺性骨关节病，但病史多不长，实验室检查及病理检查可鉴别。

（二）间质性肺病

间质性肺病在类风湿关节炎患者发生率较高，约20%的弥漫性肺间质纤维化与类风湿关节炎有关。经胸片或肺功能证实有10%～50%的患者有弥散功能障碍，伴有严重弥漫性肺纤维化者不足5%。近年来发现α－抗胰蛋白酶表现型与类风湿关节炎间质性肺病的大发病率高有关。

支气管肺泡灌洗液和高分辨率CT对该病的诊断很重要，胸片及CT在肺底及肺周边显示不同程度斑点状浸润、玻璃样变、间质纹理增厚、粗乱，进展后期可表现为蜂窝肺。

本病多见于老年患者，常有吸烟史，循环中的类风湿因子水平高，且有明显的关节外症状。主诉气短、咳嗽，物理检查两肺底有爆裂音，75%患者有杵状指，晚期患者可发生肺动脉高压、低氧血症，甚至肺源性心脏病。

组织病理学检查，最常见的为寻常型间质性肺炎，第2种组织病理学呈现为闭塞性细支气管和机化性肺炎（或称BOOP样改变），临床症状与寻常型间质性肺炎相同，也可发生于关节疾病始发之前，但胸片与高分辨CT有所不同，浸润影主要局限于肺泡，呈点片状、结节状弥散分布，常位于细支气管周围。第3种类型为淋巴细胞型间质性肺炎，此型发生于干燥综合征伴有类风湿关节炎患者，患者主诉气短、咳嗽、口干、眼干，胸片显示主要于肺底部有点片状肺泡浸润。第2种、第3种组织类型，以及支气管肺泡灌洗液中以淋巴细胞增多为主的对治疗反应较好，而寻常型间质性肺炎、支气管肺泡灌洗液中以中性粒细胞或嗜酸性粒细胞增高为主的对治疗反应则差。经纤维支气管镜肺活检（TBLB）和开胸肺活检对诊断有帮助。但经纤维支气管镜所得肺组织很少，难于全面诊断；开胸肺活检或通过胸腔镜肺活检对机体创伤大，费用也高，推广应用受到影响。

（三）类风湿样结节

类风湿结节是发生于胸膜下或肺间质的坏死性结节。多发生于类风湿因子滴度高，同时伴有皮下结节的重度患者。类风湿关节炎可在肺野上带、中带呈现团块状类风湿结节影，可单发或多发，大小不一。由于肺坏死样结节有大量的蛋白溶解酶，往往有50%形成空洞。患者临床上可无症状，也可偶有咳嗽、咯血。要注意与恶性肿瘤或感染性肉芽肿鉴别。可应用纤维支气管镜活检或经皮肺穿刺活检或开胸肺活检明确诊断。

类风湿性尘肺病临床上常称为Canlan综合征，为尘肺伴有类风湿关节炎患者，在肺上叶呈现孤立结节影，其组织学即为坏死样结节，在中央坏死区可见煤尘沉积。此外从事翻砂、石棉、陶瓷、纺织、花岗岩、铅等职业的类风湿患者也可见这种类似病变。结节以纤维变性和中心区易有空洞形成为特征。除煤尘肺外，也可见于矽、铰、铝肺病患者。临床和胸片均类同肺部坏死样结节。

（四）呼吸道疾病

类风湿关节炎可累及上呼吸道，易引起环状软骨关节炎，临床表现吸气困难，偶可发生喘鸣、咽痛、咽部阻塞感，有些患者可无症状，使用CT检查发现呼吸道受损者可达50%。肺功能流速容量曲线吸气环可显示不同程度阻塞图形。

阻塞性细支气管炎：发病隐袭、患者主诉进行性气短、咳嗽。两肺呼吸音减弱，可听见爆裂音。阻塞性细支气管炎发生率可达30%。病理特点为终末支气管和呼吸性支气管壁有重度淋巴细胞、浆细胞浸润、类风湿结节纤维素样坏死，管腔内有脱落坏死的上皮细胞。病变如延伸至肺泡壁和间质，则形成阻塞性机化性肺炎。胸片早期可正常，尔后呈现肺气肿，可有细小结节影，以中、下肺野为多。高分辨CT可见小叶中心结节和支气管扩张。肺功能显示通气功能障碍，小气道病变，残气及肺总量增高，弥散功能减退。血气分析后期可为低氧血症。晚期因严重气道阻塞可发生呼吸衰竭。

（五）肺血管疾病

许多研究发现肌性肺动脉和临近类风湿结节的小动脉常有内膜纤维化。病变活动时常发生血管炎，可累及大血管，常伴发或不伴肺出血，有肺动脉高压时更易发生出血。本病累及肺血管者较少，若累及则患者有雷诺现象。胸片肺野正常，但肺动脉扩张，有低氧血症，而肺弥散功能并不呈现相应的减退，有报道与钙通道阻滞有关。发生小血管炎时，血清髓过氧化酶抗粒细胞胞浆抗体（P－ANCA）阳性。其临床表现与原发性肺动脉高压相似，诊断主要靠多普勒超声心动图、心动图，胸片的诊断意义较小，创伤性检查有右心导管测定。

（六）胸壁病变

类风湿关节炎病变累及肋软骨和胸肋关节时，可使胸部疼痛，胸部运动受限。累及腹肌及其他呼吸肌时，可使患者气短，胸片肺野可正常，但横膈可升高，肺通气呈限制性障碍，最大吸气压及最大呼气压减退。

（七）肺部感染

类风湿关节炎患者由于免疫功能低下，而且长期应用细胞毒性药物或糖皮质激素，故很容易发生肺部感染，加之致病原比较复杂，因而治疗也比较困难。

三、治　　疗

类风湿关节炎有胸膜炎病变的患者应用糖皮质激素可帮助胸液吸收，若有大量胸腔积液患者应做胸腔抽液治疗。

间质性肺病的治疗，应根据临床症状，胸片、高分辨CT、肺功能、病变发展的缓急，选用糖皮质激素治疗，急性进行性炎症病变，应选用大剂量糖皮质激素治疗。必要时可加用细胞毒免疫抑制药治疗，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等。对发生纤维化者，可试用抗纤维化药物如γ－干扰素治疗。

肺坏死样结节可自行缩小、消失，也可持续多年不变。肺结节一般不影响肺功能，无需特殊处理，糖皮质激素疗效不确切。除非结节增大，可仅观察不必治疗。

糖皮质激素对类风湿关节炎引起的上呼吸道感染有一定疗效。若引起上呼吸道阻塞时，尚需做气管切开治疗。阻塞性细支气管炎对糖皮质激素和细胞毒药物的治疗反应不一，类风湿关节炎若用青霉胺或金制剂治疗也可引起阻塞性细支气管炎，此时应注意两者的鉴别。

大剂量糖皮质激素和细胞毒类药物治疗类风湿关节炎引起的肺血管疾病可能对早期病例有效，但疗效往往不确切。

目前国外提出的类风湿关节炎的治疗模式有：①金字塔式：即首先选用阿司匹林或其他非甾体类消炎药，反复选用多种非甾体类消炎药，无效时才选用糖皮质激素、金制剂或青霉胺等控制病情的药物。②下台阶模式：即一开始就联合用药，症状控制后才逐渐撤药，以单一用药小剂量维持。③锯齿式：以一种药为基础，病情活动时加用其他药，稳定期恢复基础治疗，这样多种慢作用药物循环使用。④上台阶模式：主张按类风湿关节炎的病情轻重给予相应治疗。以上模式各有优缺点，应根据实际情况选择，不可偏执。

由于类风湿关节炎的病因和发病机制尚不完全清楚，因而目前药物治疗仅能控制炎症，改善关节功能，远不能达到控制关节损害的远期目标。随着分子生物学技术的发展，基因治疗技术在该病中的应用已经显示出良好的前景。