遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasis，HHT，旧称Rendu－Osler－Weber病）是一种皮肤及黏膜血管畸形的常染色体显性遗传性疾病。HHT这一病名系美国医师Hanes于1909年首先使用的。世界上各个种族和各个地域都有发病，估计世界平均发病率为1～2／10万，但地域变异很大，某些地区发病率非常高，如荷属安的列斯群岛为1／200，法国为1／3500。临床上以反复出血及皮肤、黏膜毛细血管扩张为主要特征。部分病人在内脏如肺、肝、脑、胃肠道形成血管瘤或动静脉瘘，本病有15%合并肺动静脉瘘，肺动静脉瘘患者50%有遗传性出血性毛细血管扩张症。HHT长期都是临床诊断，直到1994年Duke大学医学中心的研究者才确定了引起HHT的遗传缺陷。2006年由HHT国际基金会资助一批国际医学专家在加拿大开会制定出HHT的循证医学指南。
一、病因及发病机制
本病为常染色体显性遗传，外显率约80%。主要与2种基因的某些突变有关，HHT 1型为染色体9的endoglin突变和HHT 2型为染色体12的肌动蛋白受体样激酶－1突变。这些基因与血管发育和修复有关。MADH4基因与伴有年轻人特有的息肉病的HHT相关和染色体5的一个新位点被确定。临床症状随基因表型不同而异，HHT 1型突变常伴有肺动静脉瘘高频率，HHT 2型突变伴发的脑和肺动静脉瘘不高，但肝损害发生率较高。男女之比为1．5∶1。本病的发病机制尚未完全阐明，其基本病变为全身毛细血管的局部扩张，并可形成血管瘤。可能与先天性小动脉肌层薄弱或血管壁缺乏弹性纤维有关。肺动静脉瘘造成右向左的分流。少量分流在运动后才出现低氧血症。较大的分流，即使吸纯氧也不能完全纠正低氧血症。分流量达到20%～30%以上则症状明显。
二、临床表现
HHT早期可无症状，多数成年患者在40—46岁才出现症状；幼年期发病的患者可在幼年期突然发生肺功能衰竭。肝、脑、肾等器官也可发生血管瘤或动静脉瘘。
出血为本病患者最常见的就诊原因，以鼻出血最多见。儿童期反复发生，但不易引起注意。其次为胃肠道出血，多为难以诊断的慢性出血，偶可大出血。其他部位的黏膜如口腔、牙龈、舌等黏膜也可发生出血。咯血亦较常见，也有大量咯血，但很少危及生命。也可出现发绀、杵状指、鼻出血等。胸部病变处可闻及收缩期血管性杂音，吸气时尤甚。病变破裂至胸腔可引起血胸。肺动脉高压时间长者可使右心受累。肝血管瘤或动静脉瘘可致肝大，甚至肝硬化。颅内血管畸形者出现头痛、眩晕、复视及感觉异常。
重者出现呼吸困难及气短。初为运动后呼吸困难，以后静息时也可出现呼吸困难。直立或坐位使气短加重，平卧则减轻，称为直立型气短。可能系直立时，地心引力使通过动静脉瘘的肺血流量增加，加重动脉的低氧血症。吸氧可减轻缺氧症状，但患者仍有换气过度。
全身皮肤、黏膜毛细血管扩张，表现为红色或紫红色斑痣样皮疹，呈网状或蜘蛛状，压之褪色。最常见的部位为舌尖及唇黏膜。也可见于面部、结膜、耳郭、鼻腔、口腔、胃肠道、膀胱黏膜，这些部位的出血是主要的问题。也可出现在躯干、四肢及甲床等处。
三、诊 断
有鼻出血、咯血等出血倾向，直立型气短，全身皮肤、黏膜毛细血管扩张等症状、体征，特别是合并内脏如胃肠、肺、肝、大脑等脏器损伤患者，仔细搜寻家族，特别是直系亲属是否具有类似病史。
X线胸片可发现肺内血管瘤，呈均匀的圆形阴影；肺血管造影、CT除可发现细小病变外，还可确定动静脉瘘的位置。新近，Cirulli等观察发现患者血清中血管内皮生长因子（VEGF）明显高于对照组。
HHT临床诊断标准（库拉索Curacao标准）于2000年公布（表26－1），根据此标准，如果存在3条以上，HHT诊断可“确定”，存在2条则诊断为“可能或疑似”，1条以下则为不可能，库拉索标准的特异性和敏感性尚未见研究报道。
表26－1 HHT临床诊断标准（库拉索Curacao标准）
本病有反复出血的症状，应做有关出、凝血机制的检查，以便与其他出血性疾病鉴别。有肺动静脉瘘者应与肺静脉曲张鉴别。后者为良性肺血管畸形，主要表现为咯血。肺血管造影可见曲张部位的静脉相，而肺动静脉瘘则容易见到病变在动脉相。肺动静脉瘘发绀明显时，应与发绀型先天性心脏病和原发性肺动脉高压鉴别。
四、治 疗
目前无根治方法，以对症治疗为主。所有患者的治疗以消除潜在并发症的发生。最初的治疗方法是手术切除有肺动静脉瘘的肺叶和肺段，现已经被导管栓塞异常血管的介入治疗方法取代，后者是比较安全而有效的方法。
（夏前明）
参考文献
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