半月板损伤的影像学检查

半月板位于胫骨平台与股骨髁之间，外侧半月板似圆形，内侧半月板外形呈C形（图5-50），半月板外缘厚，内缘薄而凹，边缘游离（图5-51），半月板断面呈三角形（图5-52），半月板的胫骨面光滑而平坦，位于胫骨平台上。

图5-50　半月板解剖（外侧似圆形，内侧呈C形）

图5-51　关节镜下示正常半月板形态

图5-52　半月板切面呈三角形

在所有的成像序列中正常半月板MRI检查显示为低信号（图5-53）。半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加以及关节液渗入，半月板损伤MRI显示为高信号（图5-54）Grade将半月板病变的MRI信号分为4级（图5-55）。Ⅰ级：半月板内灶性的椭圆形或球形高信号；Ⅱ级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的游离缘；Ⅲ级：半月板内球状高信号达一个或两个关节面；Ⅳ级：MRI表现为半月板破碎失去正常的楔形，上下均与关节腔相通（图5-56）。

图5-53　MRI示正常半月板呈三角形

图5-54　MRI示半月板内高信号为层裂表现

图5-55　半月板病变信号分级
A.Ⅰ型；B.Ⅱ型；C.Ⅲ型；D.Ⅳ型

图5-56　半月板病变MRI图像信号分级
A为Ⅰ级信号，箭头示球型异常信号；B为Ⅱ级信号，箭头示未达关节面的线型异常信号；C为Ⅲ级信号，箭头示球状高信号达关节是面；D为Ⅳ级信号，箭头示半月板失去楔形外形

MRI检查下蝴蝶结征的缺失对于诊断半月板桶柄状撕裂非常敏感，撕裂的半月板部分滑向髁间窝（图5-57），矢状位表现为 “双交叉韧带征”（图5-58）。关节镜检查桶柄状撕裂向髁间窝移位（图5-59），有时移位越过撕裂的半月板前角，称为“半月板前侧跳跃征”。关节镜下可发现桶柄状撕裂有不同表现（图5-60）。

图5-57　半月板桶柄状撕裂部分移向髁间窝(如箭头示)

图5-58　MRI矢状位示半月板桶柄状撕裂呈双PCL征（箭头示在正常的PCL信号下方出现一个类似的信号影）

图5-59　关节镜检查发现半月板桶柄状撕裂向髁间窝移位

根据半月板损伤的形态不同又分为不同损伤类型（图5-61）。①复合撕裂：常见于内侧半月板的后角损伤（图5-62）；②水平层裂：多发生在内侧半月板后角退行性损伤的病例（图5-63，图5-64）；③半月板横断撕裂：半月板垂直的纵向撕裂（图5-65），约占撕裂伤的10%。

半月板边缘损伤临床诊断比较困难，在MRI矢状位像上也难以发现半月板靠近关节囊附着部分的损伤，通过关节镜检查可以探及边缘损伤（图5-66，图5-67）。

图5-60　半月板桶柄状撕裂
A、B.关节镜检查；C.示意图

图5-61　半月板损伤类型
A.完全性纵裂；B.桶柄样撕裂；C.移位的桶柄样撕裂；D.鹦鹉嘴样撕裂；E.瓣状裂；F.移位的瓣状裂；G.放射状裂；H.双瓣状裂；I.不全纵裂

图5-62　半月板复合撕裂
A.MRI像；B.关节镜检查箭头示同时存在的层裂与纵裂

图5-63　MRI示内侧半月板水平层裂

图5-64　关节镜下见内侧半月板退变层裂

图5-65　半月板横断撕裂

图5-66　外侧半月板边缘损伤

图5-67　内侧半月板边缘撕裂（如箭头所示）

根据术中所见半月板撕裂的形态和部位不同，又分为半月板前角磨损（图5-68）、半月板前角断裂（图5-69）、半月板后角鹦鹉嘴样撕裂（图5-70）、半月板后角纵向损伤（5-71）、半月板后角瓣形撕裂（图5-72）、半月板囊肿（图5-73～图5-75）和盘状半月板（图5-76，图5-77）等类型。因此，诸多半月板损伤中，采用一种检查方法难以明确诊断半月板损伤，查体需结合影像学和关节镜检查可做出明确的诊断。

图5-68　半月板前角磨损

图5-69　半月板前角损伤

图5-70　半月板后角鹦鹉嘴样撕裂

图5-71　半月板后角纵向撕裂

图5-72　半月板后角瓣形撕裂

图5-73　MRI示外侧半月板囊肿

图5-74　MRI示半月板囊肿

图5-75　关节镜检查见半月板囊肿

图5-76　MRI示外侧盘状半月板

图5-77　关节镜检查见盘状半月板