下胫腓联合损伤的特殊检查

（一）背伸试验（dorsifl exion test）

【检查方法】 患者坐于检查床边，屈膝患足自然下垂。检查者一手于近端固定患者小腿，另一只手自下向上握住患足跟部，将患足底置于检查者手掌及前臂上，背伸患侧踝关节（图6-7），当患者感觉远端胫腓联合处疼痛时检查结果为阳性，提示存在下胫腓联合损伤。

图6-7　背伸试验

【临床意义】 用于检查下胫腓联合损伤。其阳性体征的机制在于踝关节的屈伸可同时引起腓骨的上下、前后、侧方和旋转运动，带动下胫腓联合结构产生运动。当踝关节背伸时，腓骨轻度上升，外踝外移、距骨滑车较宽的前部纳入踝穴中，两踝之间间隙增大。如果存在下胫腓联合结构损伤，则下胫腓间隙随之增宽，应力引起疼痛。

Beumer等的单盲试验发现背伸试验与关节镜确诊结果之间有显著的相关性，但与其他几项试验一样，对于诊断陈旧性下胫腓联合损伤的敏感性差。

（二）外旋应力试验（Kleiger test）

【检查方法】 患者坐于检查床边，患足自然下垂。检查者一只手固定小腿近段，另一只手握住足跟，将踝关节置于中立位、背伸（跖屈）位后向患足施加外旋力量（图6-8）。

【临床意义】 本试验用于检查下胫腓联合损伤。其机制在于通过施加在足部的外旋力量将距骨向外旋转，造成腓骨外移，增加了下胫腓联合分离程度。阳性结果表现为下胫腓联合前外侧疼痛，见于下胫腓联合损伤。当将踝关节置于跖屈位行外旋应力试验，如出现踝关节内侧疼痛，提示可能同时伴有三角韧带损伤。

Beumer等的单盲试验发现，与挤压试验、腓骨位移试验、有限的背伸试验等相比，外旋应力试验假阳性率最低，且观察者之间的误差最小。但有观点认为在患者伴有踝关节外侧韧带损伤的情况下，此项检查通常疼痛难耐，而推荐行Heel-Thump 试验。

此外，外旋应力试验还可以用于关节镜下评价下胫腓联合韧带的稳定性，常用参数为7.5Nm外旋应力。有报道认为该术中检查与镜下探钩试验具有较好一致性。

（三）挤压试验（squeeze test）

【检查方法】 患者坐于检查床边，检查者以双手环形握住患侧小腿远端，并施加挤压力量。之后双手逐渐向近心端移动，并施加相同力量，直到出现下腓联合处疼痛，后继续逐渐往近端施加挤压力量，目的在于避免在受损的联合韧带处出现意外剧痛（图6-9）。

图6-8　外旋应力试验

图6-9　挤压试验

【临床意义】 挤压试验用于检查下胫腓联合韧带的损伤。本项检查的机制在于通过挤压近端腓肠肌，造成远端下胫腓联合韧带处的牵张，从而在韧带损伤情况下可诱发疼痛。

1998年报道的一项以新鲜标本进行的生物力学研究证明，挤压腓肠肌近端的确可以造成远端胫骨、腓骨的分离。但Beumer等于2003年同样以位移传感器在17例新鲜标本上做的生物力学试验发现，在下胫腓联合韧带损伤的情况下，挤压试验仅能诱导出非常小的胫骨、腓骨之间位移，这在临床上很难与正常未损伤者相鉴别。因而认为，挤压试验的阳性结果是诱发的疼痛而非胫骨、腓骨分离。此外，Beumer等还采用对检查者双盲的方法对下胫腓联合韧带损伤相关临床查体与关节镜下确诊结果进行了比较，发现挤压试验与关节镜诊断之间具有显著相关性，但发现查体试验仍有约1/5的漏诊率，因而指出，临床查体必须与相关的影像或关节镜辅助检查相结合。但一项样本量为53的人群试验发现挤压试验可靠性较低，对于轻度或部分下胫腓联合韧带损伤的敏感性差。该研究认为，为了获得阳性结果，检查者必须在近端施加足够的力量，这样力量才能到达远端的踝关节，如力量不够，则达不到诱发疼痛的目的。此外，真正的下胫腓联合韧带处损伤必须较为严重，并对轻度激惹刺激较为敏感尚可。新近一项研究中，给予56例踝关节扭伤的患者分别进行下胫腓联合韧带损伤相关查体及MRI检查，发现挤压试验的敏感性较低，特异性较高，分别为30%及93.5%。

（四）足跟锤击试验（heel thump test）

【检查方法】 患者坐于检查床边，患足踝关节自然置于跖屈休息位。检查者一只手在近端握住患者小腿，另一只手握拳自足底轻轻稳定地叩击患者足跟。叩击位置位于足跟中部，力量沿胫骨长轴施加（图6-10）。

图6-10　足跟锤击试验

【临床意义】 本试验也可用于下胫腓联合韧带损伤的检查。其阳性结果表现为患者下胫腓联合处出现疼痛，提示存在损伤。本项检查也可以用于评价胫骨疲劳骨折，因而并不是诊断下胫腓联合韧带损伤的特异检查。但可在踝关节韧带扭伤中用于鉴别下胫腓联合韧带损伤和外侧韧带损伤。