《英国医学杂志》(BMJ)的作者在对有关β受体阻滞剂的研究数据进行仔细分析后,要求ESC修订新近有关非心脏外科手术患者应用β受体阻滞剂的指南,尤其当患者的生命处于高风险时要尽快修订指南推荐内容,以便让专家们通过指南起到保障患者生命安全的作用。但指南的第一作者,丹麦奥古斯大学医院的SteenDalbyKristensen教授坚持认为,β受体阻滞剂对非心脏外科手术患者仍然有治疗作用。
ESC和AHA/ACC都在2014年8月上旬发布了新的指南,两部指南都下调了非心脏外科手术高危患者初始应用β受体阻滞剂的推荐等级。
Francis和Cole两位BMJ的作者认为,2009年,DECREASE的系列临床试验支持在具有高风险非心血管疾病外科手术的患者使用β受体阻滞剂,但这些试验根本靠不住,涉嫌数据造假。两部新指南已将β受体阻滞剂从Ⅰ类推荐减弱为Ⅱb类推荐,但BMJ的一些作者仍然要求ESC将β受体阻滞剂的推荐等级降为Ⅲ类。他们认为,在可靠的随机临床试验中,β受体阻滞剂增加了病死率。根据2013年的数据分析,在非心脏外科手术患者中应用β受体阻滞剂增加病死率达27%,可能导致英国的病死人数达10000例。
BMJ在分析中指出,尽管已做出努力排除令人不信任的DECREASE研究带来的影响,但他们的目标是想将对β受体阻滞剂的看法写入美国和欧洲的指南。ESC指南制定委员会则认为,有些临床试验是不可信赖的,因此,不能成为指南制定的依据,但一些可靠的临床试验和meta分析的结果可以作为指南制定的依据。
在2014年AHA/ACC和ESC发布指南文件后不久,美国发表了伴随证据的评论。评论指出,当排除DECREASE试验结果的影响、再进行分析后发现,剩余的随机对照临床试验仍显示出β受体阻滞剂显著增加病死率。
近期对β受体阻滞剂的结果评估由POISE试验所主导,但POISE试验所用β受体阻滞剂的剂量已受到批评。根据证据评论家的观点,即使排除POISE试验的结果,剩余的研究结果仍然是相似的。但POISE试验也存在问题,不仅使用了大剂量美托洛尔,而且在外科手术前没有向上滴定药物浓度,没有正确启动用药过程。POISE试验中应用β受体阻滞剂的方法今天不再流行,然而作为一项试验结果,对制定指南有借鉴意义。如果指南要将β受体阻滞剂下调为Ⅲ类推荐,说明β受体阻滞剂无须滴定过程,可应用在低危的非心脏手术患者。
由于DECREASE试验缺乏诚信,导致第一作者DonPoldermans教授于2011年被免职。此事促进了指南制定委员会对指南内容的仔细审核,也由此导致新指南时隔1年后才发布。
从DECREASE研究结果受到质疑到指南对β受体阻滞剂推荐水平降低,耗时近3年,这对于生命与死亡所需时间太长,但也要考虑到,指南委员会将文件整合在一起再交到参加指南写作的20~25位专家和近100位指南评论员手中,已花费1年半的时间,指南还涉及比β受体阻滞剂更为广泛的内容,要将所有的文件整合在一起,再召集专家和评论员讨论表决,也要花费较长的时间。
BMJ的作者认为,整个指南制定过程应有所改变,尤其是需要全体成员讨论、ESC指南委员会成员签字的保密声明环节。
目前,保密协议对于指南制定委员会成员还是必要的,因为需保证参与制定指南的专家独立、无拘束地发表观点。但在指南制定过程中,如果遇到重大问题,由一个以上的与会成员提出,委员会可以考虑处理。
(北京安贞医院急诊35病房 李艳芳 周玉杰 译)
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