2014ESC大会上ESC/EACTS联合发布了心肌血供重建新指南,该指南更新了一些关于如何选用干预方法和药物的推荐内容,并同步发表在《欧洲心脏病学杂志》上。新指南历时3年,收集并整合了一系列对临床实践有创新意义的PCI和外科手术研究中的重要发现。新指南对稳定型冠心病管理做出了一个重要改变,即对非紧急/择期PCI手术的患者缩减了双联抗血小板治疗(DAPT)的持续时间。
DAPT持续时间取决于置入支架的类型:对于药物洗脱支架(DES)特别是第一代DES推荐DAPT持续6个月,而不是以前推荐的12个月。对于金属裸支架推荐DAPT至少1个月(Ⅰ类推荐)。此外,新指南还推荐置入新一代DES支架的高出血风险患者将DAPT时间缩短至6个月以内(Ⅱb类推荐)。
关于术前是否使用氯吡格雷进行预处理的问题,旧指南表示“不推荐/可能有害”,但新指南推荐高度怀疑严重冠心病的患者术前使用氯吡格雷进行预处理(Ⅱb类推荐)。
新指南修改了非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(ACS)患者应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的和普拉格雷的推荐等级:对于冠状动脉解剖情况不明确的患者不推荐使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂(Ⅲ类推荐);根据ACCOAST试验结果,也不推荐使用普拉格雷进行预处理(Ⅲ类推荐)。
对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的处理,新指南根据HEATPPCI和EUROMAX的试验结果将比伐卢定的推荐等级由原来的Ⅰ类降为Ⅱa类。而对依诺肝素的推荐等级由原来的Ⅱb类提升至Ⅱa类,与比伐卢定相当。
新指南将普拉格雷和替格瑞洛推荐为首次使用P2Y12抑制剂时的首选药物(Ⅰb类),而氯吡格雷只在对普拉格雷或替格瑞洛存在禁忌或不能获得的情况下推荐使用。
新指南推荐在进行冠状动脉造影前应先明确患者的信息(如风险/获益信息和治疗效果),此外还需一个心脏治疗团队来制定血供重建策略的方案。
在整合了SYNTAX试验5年的研究结果后,新指南推荐根据SYNTAX评分表判断患者选择CABG还是PCI。该表格包含一份不同血管权重的图解以帮助评分。
基于BARI2D试验5年的研究结果和MASSⅡ试验10年随访结果以及最新的FREEDOM试验结果,新指南指出,对于合并糖尿病且能耐受外科手术风险的稳定型冠心病多支血管病变者,CABG优于PCI(Ⅰ类推荐)。
有关急性心力衰竭患者发生ACS的管理方面,新指南对心源性休克患者进行主动脉内球囊反搏的推荐等级降至Ⅲ类推荐(即不推荐作为常规治疗),但可以考虑让其接受短期机械辅助循环支持(Ⅱb类推荐)。
对血运重建后心律失常需抗凝治疗的患者推荐经皮左心耳封堵术(Ⅱb类推荐)。新指南建议介入医师每年至少完成75例ACS和75例稳定性冠心病患者的PCI手术,而介入医院每年至少完成的PCI手术量为ACS患者400例,稳定型冠心病200例。
这一长达100页的新指南针对血供重建术/支架/介入治疗的问题做出了具体推荐,对临床实践具有重要的指导意义。
(北京安贞医院急诊35病房 贺晓楠 译 李艳芳 审校)
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