2014ESC发布了对肺栓塞(PE)患者的诊断和管理指南,并为临床医师提供了该领域现存证据的实用性总结。在指南推荐中,主要有三方面的变化。
第一,在以患者为中心的治疗策略选择上,加强了危险分层,并且更清晰地界定中危PE患者。
第二,指南编写委员会评估了近期的几项临床研究数据,并为血压正常PE患者使用溶栓药给出了推荐。
第三,指南汇总了过去几年中大量新型口服抗凝药的研究结果,并增加了这些药物在急慢性PE患者中的应用。
PE有很高的发病率和病死率。多达15%的PE患者在患病的第1个月内病死,而幸存者的10年复发率高达30%。此外,PE血栓的不完全溶解会导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生,且患病2年后的发生率预计为0.1%~4.0%。
新指南强调了早期危险分层对预后存在差异、血压正常急性PE患者的重要性。在这些患者中,预后信息对指导管理决策具有重要价值,如密切监测、溶栓治疗管理或其他再通手段。此外,准确、客观的预后模型可以帮助临床医师选择低临床风险的PE患者,确定其早期出院的适应证或进行门诊治疗。
参考PE相关危险因素和患者的临床状况及合并症,新指南更新了PE严重程度分类。此外,指南编写者还在该分类的基础上,首次推荐风险调整后治疗策略。
对于中危PE患者,新指南不常规推荐静脉溶栓作为首选治疗。近期的试验数据表明,除非发生血流动力学失代偿,不进行溶栓治疗具有相对的安全性。因此,初始抗凝与血流动力学失代偿时的溶栓策略可使整体的风险最小化。
新指南修订了PE患者急性期和慢性长期管理的多种治疗模式。新型口服抗凝药的发展简化了多数PE患者的急性期治疗,目前两种口服制剂可作为单药治疗,避免了低分子肝素的应用。根据新指南,依据PE患者的预后和严重程度,可筛选PE患者在门诊进行急性期处理。
一般情况下,PE患者需要3个月的抗凝治疗,抗凝药可选择低分子肝素、维生素K拮抗剂或口服的直接Xa因子、Ⅱa因子抑制剂。此后,进一步的治疗策略制定是基于平衡疾病复发与大出血之间的风险,而疾病复发是由PE的病因(暂时性的危险因素、原发性无明显诱因的或癌症相关的)决定的。新型口服抗凝药在急性期、长期及后续治疗选择中的临床经验有限,但作为一类新的药物类型,它们在治疗的各个阶段都是安全和有效的。
新指南试图推荐能够满足多数情况下多数患者需要的诊治方法。然而,关于特定患者的最终判定,必须由临床医师和患者一起考虑所有情况后再作出判断。
(北京安贞医院急诊35病房 宋俊迎 译 李艳芳 审校)
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