AnthonyGershlick博士(英国莱斯特大学医院)在2014ESC大会上报告了CVLPRIT试验(completeversuslesion-onlyPrimaryPCItrial)的研究结果:入院时冠状动脉完全血供重建(CR)较仅梗死相关动脉血供重建(IRA)在12h内的MACE事件发生率显著下降。
曾在2013ESC发布的PRAMI试验是第一个得出CR较IRA明显获益的随机对照试验。该试验发现平均随访23个月后,CR较IRA的MACE事件下降65%。这些研究结果为STEMI指南委员会将完全血供重建的治疗策略纳入指南提供了重要的基础。急性心肌梗死行直接PCI(P-PCI)的患者中30%~40%存在多支血管病变,但meta分析和观察性研究却得出了正反两种不同的结果。
CVLPRIT试验将直接PCI患者随机分为IRA组(146人)和CR组(150人),CR组患者在处理罪犯血管的同时,对狭窄> 70%的其他病变血管也同时进行处理。
最终,IRA组的146例患者中有139例接受IRA,7例转为接受CR。CR组的150例患者中139例有资格接受CR,另外8例仅行IRA,还有3例接受IRA后转外科行冠状动脉旁路移植术(CABG)。
术后12个月的统计结果表明,IRA组有31例出现MACE事件而CR组只有15例,两组之间有显著性差异。IRA组和CR组的病死人数分别为6例与3例,两组间的全因病死率、心力衰竭发生率无显著差异。IRA组在术后1年内有12例患者再次行PCI治疗,而CR组仅7例,两组在30d内的统计结果有显著差异。
表2 CVLPRIT试验主要心血管不良事件和独立终点指标
SteenDalbyKristensen博士(丹麦奥尔胡斯大学医院)参与了许多ESC指南的编写,他表示指南委员会将充分考虑CVLPRIT和PRAMI两项试验的结果。目前大部分指南都推荐分期手术,即先处理梗死相关动脉,过一段时间再处理其他病变血管。但仍需进一步的研究证据以明确同时处理多支病变与分期处理的效果是否相同。安全性问题是目前指南不推荐直接PCI时行完全血供重建的主要原因。
急性冠状动脉综合征(ACS)患者的非罪犯血管病变和稳定型冠心病中狭窄程度>70%的病变完全不同。在ACS中,“炎症前环境”很显然会促成未来不良事件的发生。非梗死相关动脉并不都是稳定病变,在ACS患者的整体预后中,非梗死相关动脉的后续事件发生率更高。将ACS患者和稳定型冠心病比较,也会发现ACS患者中未处理病变的预后往往更差。
从影像学角度来讲,灰阶和血管内超声(IVUS)足以鉴定有致病风险的易损斑块。光学相干断层成像术(OCT)和近红外光谱技术,虽然看上去很有前景,但是尚无足够证据支持其实用性。但我们不能过分依赖影像技术,因为它们不能准确反映病变真实的严重程度。应该给严重病变血管置入支架,因为血管直径狭窄程度>70%者斑块面积往往更大。但未来研究真正需关注的问题是轻中度病变(狭窄程度30%~70%)该如何处理。有些轻中度病变从影像上看起来程度较轻,但如果通过断层显像技术,如IVUS进行观察,可能已经处于严重病变程度,但目前用IVUS评估斑块成分尚未广泛应用,目前已经启动的PROSPECT-ABSORB试验,旨在研究处理轻中度病变是否获益的问题。
CVLPRIT研究中没有应用IVUS是一缺憾,在今后的临床试验中采用IVUS或血流储备分数(FFR)检测冠状动脉病变程度将会获得更准确的结果。
(北京安贞医院急诊35病房 蒋志丽 译 李艳芳 审校)
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