2014年ESC公布的ATLANTIC试验结果表明,在运送STEMI患者至能够行PCI手术医院的救护车上给予替格瑞洛没有改善冠状动脉再灌注,但可以减少早期支架内血栓风险。院前救护车上接受替格雷诺与在医院导管室接受替格雷诺相比,术后24h和30d内支架内血栓发生率明显降低,而且,出血发生率在两组之间没有显著性差异。
ATLANTIC试验入选了1870例STEMI,初始由能够决定患者行PCI的救护车医师或工作人员进行治疗。患者随机被分到安慰剂负荷剂量组(当到达PCI手术医院后给予替格瑞洛180mg负荷剂量)和在救护车转运过程中给予180mg替格瑞洛治疗组。试验的一级联合终点(ST段的恢复<70%和梗死相关动脉TIMI血流3级以下)在两种治疗方案之间没有显著差异。两个亚组行血管造影前的基线资料如心肌梗死部位、Killip分级和血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用均无显著差异。
唯一的例外是有PCI指征的患者应用吗啡的人数明显不同,院前接受替格瑞洛的患者不需要应用吗啡,这应该是一种获益。结果显示,在医院导管室给予替格瑞洛的患者支架内血栓发生率接近1%(952例患者中有11例,与PLATO试验结果相似),在救护车上接受替格瑞洛的患者支架内血栓发生率为0.2%(906例中有2例),院前给药组优于导管室给药组。两种治疗策略的大出血和小出血发生率没有显著差异。
院前救护车上应用替格瑞洛是安全的,虽然没有改善PCI术前的冠状动脉再灌注,但减少了PCI术后支架内血栓的风险。ATLANTIC的试验结果同步发表在《新英格兰医学杂志》。早期报道的一些药物,包括纤维蛋白溶解剂和血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,如果是院前给药,尤其是在救护车转运过程中给药都已证实能够改善冠状动脉再灌注和最终结局,而替格瑞洛在ATLANTIC试验中没有满足上述条件。在同样背景下,院前给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂会增加出血,而替格瑞洛则无。
研究者也强调了ATLANTIC试验的一些独特之处,试验设计不足,限制了观察两组之间的差异。例如,入选患者中有半数应用了吗啡,可能会延缓替格瑞洛的吸收;另外,从症状发作到PCI手术的时间太短(平均159min,从救护车上随机分组到血管造影仅45min),也影响了不同用药策略的结果观察。
本研究结果显示,患者电话呼救和救护车到达指定地点,以及救护车运送患者到PCI医院的速度非常之快。有1/4的患者是从非PCI医院转运至PCI医院。提示首诊医院为患者转运做准备而应用替格瑞洛有着重要意义。
有专家认为,将患者从非PCI的医院转运至初始PCI中心时给患者预先负荷剂量的替格瑞洛是令人感兴趣的好主意,这将使院前给药组的血小板聚集率有显著降低,进而减少支架内血栓发生率。STEMI普遍存在斑块破裂,不仅导致凝血瀑布的激活,而且会诱导血小板聚集,最终形成血栓阻断血流。因此,尽早给予替格瑞洛应该是能够获益的举措。
支架的置入,会刺激凝血级联反应,但如果院前给予替格瑞洛,会减少血小板的聚集量,因此,会导致支架内血栓发生率的降低。据推测,这种降低支架内血栓的益处会因患者转运时间的延长而增强。
(北京安贞医院急诊35病房 李艳芳 译)
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