DipakKotecha博士(英国伯明翰大学)在2014年ESC大会报告了左室射血分数(LVEF)降低合并心房纤颤(房颤)的心力衰竭(心衰)患者接受β受体阻滞剂治疗的研究结果(试验并无获益),文章同步发表在《柳叶刀》杂志(Lancet)。该研究是一项大型、严谨的meta分析,结果可信。
心力衰竭和心房颤动是21世纪的两大重要的心血管疾病,二者常并存。β受体阻滞剂作为射血分数下降心力衰竭(HFrEF)治疗的基础,目前尚无用于HFrEF合并心房颤动患者安全性和有效性的研究。
Kotecha博士及其同事收集了来自10项随机对照试验的研究数据,比较了β受体阻滞剂和安慰剂在HFrEF患者中全因病死率的差异。这些试验都至少入选了300例患者、随访6个月以上。共有18254例患者入选了此项分析,其中13946例入组时为窦性心律、3066例为心房颤动。平均随访1.5年,窦性心律者病死率为16%,心房颤动者病死率为21%。研究人员根据使用β受体阻滞剂和安慰剂情况重新分析病死率发现:服用β受体阻滞剂的窦性心律者全因病死率较安慰剂降低了27%,而心房颤动患者,整体分析和包括了年龄、性别、左心室射血分数(LVEF)、心功能分级(NYHA)、心率以及其他药物治疗的亚组分析都未见病死率的降低。
进一步分析发现:接受β受体阻滞剂治疗的窦性心律者的心血管病死率、首次因心血管事件入院率和首次因心力衰竭入院率都显著降低,但心房颤动患者仍未见获益。本研究结果提示,临床医师不应再推荐心力衰竭合并心房颤动的患者首选β受体阻滞剂来控制心室率,也不应将其视为改善患者预后的标准治疗。
目前,包括ESC和ACC/AHA在内的所有指南,都一致推荐心力衰竭合并心房颤动的患者使用β受体阻滞剂。LVEF降低的慢性心力衰竭患者接受β受体阻滞剂治疗是为了预防不良心血管事件(MACE)的发生。既然心房颤动患者服用β受体阻滞剂无获益,那么就不应将其作为改善预后的标准用药。
关于心房颤动合并心力衰竭的替代用药,地高辛显然是一个较好的选择,但仍需临床试验来证实。一些东欧国家,钙通道阻滞剂(CCB)优于β受体阻滞剂的观念已深入人心,但在英国并不推荐心力衰竭患者使用CCB,因为有一些观察性数据显示,CCB会增加病死率。
该研究还有一些地方值得完善,例如,入选患者年龄相对年轻,窦性心律组平均年龄64岁,而心房颤动组平均年龄69岁。真实世界中的心房颤动患者平均年龄相对更大,但在本研究中已被排除。上述问题有待大型临床试验进一步验证。
(北京安贞医院急诊35病房 刘 飞 蒋志丽 译李艳芳 审校)
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