有更多的证据显示,顽固性高血压行肾去神经治疗的成功取决于对所有与肾动脉相关的血管射频消融成功。来自66例顽固性高血压肾去神经的小型研究结果显示,术后有2/3(42例)的患者6个月内收缩压下降多于20mmHg,属手术反应良好,42例患者中有38例是完全射频消融,4例是不完全射频消融。
SYMPLICITYHTN-3试验的阴性结果提示,肾去神经是“胎死腹中”,虽然这项操作全面推广为时太早,但有些相关研究还是令人鼓舞的。目前,医师应该把治疗顽固性高血压聚焦在其他措施上。
联合会议主席、来自瑞典的JoepPerk教授认为,HTN-3的结果是很有希望的,未来在技术上提升需要更精准地按照解剖学要求做好整体操作。他还说,如果他是政策制定者,他会让这项技术推广之前在大量的人群中进行更好的手术操作。
2014年3月,当SYMPLICITYHTN-3试验公布的时候,结果是肾去神经缺乏有效性,而今天人们听到的是还存在有效途径,就是不仅要干预主肾动脉,还要干预和主肾动脉相关的血管,为此备受鼓舞。ESC发言人HeinzDrexel教授认为,研究者应该继续前行,探索肾去神经更好的手术操作途径,同时不要忽略药物治疗。
SYMPLICITYHTN-3的长期研究结果提示人们,更严格地筛选患者和更有效地技术操作是今后肾去神经术的发展方向。这项技术在一些欧洲国家已广泛应用,但迄今为止没有获得美国FDA的批准。
顽固性高血压被定义为:尽管坚持服用足剂量而适当的3种药物,其中一种是利尿药,但血压仍在140/90mmHg以上。顽固性高血压大大增加了心血管事件风险。血压每增加20/10mm Hg,心血管事件将增加2倍,因此,有效的降压治疗至关重要。
2009年,开创了在主肾动脉点对点射频消融降低交感神经活性治疗顽固性高血压的新方法。在SYMPLICITYHTN试验中,肾去神经术可降低血压23/11mmHg。后续研究中,在正常的主肾动脉长20mm,直径4mm的范围内进行肾去神经术,但没有消融辅助性肾动脉(管腔直径小,会增加血管狭窄的风险)。研究者们为确定不消融辅助性肾动脉是否会影响术后6个月的血压控制水平,入选了110例(58%为男性)、平均年龄65岁、平均动态血压154/85mmHg及已服用6种以上降压药物的顽固性高血压患者行肾去神经术。6个月后,对66例患者进行了随访,测量了诊室血压和动态血压。大约1/3(24例)的患者对肾去神经没有反应,而且诊室血压增加了14mmHg。
对所有肾动脉行完全射频消融的患者,血压下降幅度18/5 mmHg;而非完全射频消融者血压降低12/3mmHg;但两者之间没有显著性差异(P=0.67)。
肾去神经手术费用大约4000欧元,我们需回答顽固性高血压患者一个问题,肾去神经需做MRI以观察患者是否存在难以去神经的辅助性肾动脉。
如果不能在整体肾动脉分支完全去神经,给顽固性高血压患者适当的药物治疗可能效果更好,因为只有极少数高血压患者的血压难以控制。瑞典的高血压指南推荐患者购买血压计监测家庭血压,糖尿病患者监测血糖,这样会大大改善患者用药的依从性。
(北京安贞医院急诊35病房 李艳芳 译)
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