现代麻醉学临床工作不能停留在单一的手工操作的麻醉方式上,还需一个良好的生命机能信息监测、反馈与处理、严格操作规范、严密麻醉质量评估、动态直观清晰的反映麻醉过程,完善监测机制,提高麻醉工作质量,降低麻醉风险和防范医疗纠纷;为动态、真实、直观地记录和评估麻醉工作质量提供良好的依据和研究材料,这些要求导致AIMS建设与管理随着社会经济和科学技术的快速发展,以及大众对医疗机构运行效率和医疗安全性期望的增高,进入了大型综合性医院的议事日程。
随着AIMS在临床应用中的推广和普及,信息共享、临床实践、质量控制及科室管理等方面发生了深刻的变化,是越来越多的麻醉科医师不仅日益重视信息资源的开发利用,同时对信息化对学科建设与发展的推动力的依赖性也日益增强。因而,通过统一、规范、有效的手段,对信息管理的规章制度、流程再造和数据监控等诸多方面加强建设,注重麻醉信息资源的维护、开发和利用,重视信息质量的管理是很有必要的。
一、总体要求
AIMS必须严格执行原卫生部2002年对医院信息化建设制定的《医院信息系统基本功能规范》,国内学者进一步指出,AIMS的总体要求至少包括以下几点:
(1)软件设计合理化。
(2)数据录入标准化。
(3)质量控制规范化。
(4)信息监督智能化。
二、信息管理
信息管理是人类综合采用技术的、经济的、政策的、法律的和人文的方法和手段对信息流进行控制,以提高信息利用效率,最大限度地实现信息效用价值为目的的一种活动。
简言之,信息管理的目的是提高信息的利用度和价值。
(一)构建信息管理机制
健全的信息管理机制包括以下几个方面:
(1)建立原始信息采集制度。
(2)明确规定信息流渠道。
(3)提高信息的利用效率。
(4)建立信息反馈机制。
(二)麻醉科医疗信息的管理方法
主要分为3个部分:
1.信息数据的采集和输入,这是最关键的步骤
目前常用的麻醉机、监护仪、TCI注射泵等具有数据接收、临时储存和输出功能,具有客观、实时记录的特点。
主观信息记录包括病人基本信息、用药医嘱、标记事件等,应按表格栏目规范填写,用词确切,表达清楚,不漏项目。
2.栏目表单和登记簿
表单和登记簿是计算机信息管理的数据源和制表依据。麻醉科应有临床麻醉、麻醉后恢复室(PACU)、疼痛诊疗和麻醉后重症监护病房(PICU)收容的登记簿,登记簿是表单的缩影,故应以满足不同的查询和统计为原则。
3.存档封册
麻醉科内必须有专人负责麻醉记录单和各种表单的长期的统一分类、登记、编号和归档管理。
AIMS在科室行政管理和提高医、教、研质量方面的作用将日益显著,终将成为麻醉科建设与管理中不可或缺的重要内涵,成为麻醉学科核心竞争能力的关键要素。因此,有条件的单位应与时俱进,加快建设,总结经验,推广普及AIMS。
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