麻醉前专科会诊概述

对于伴有严重基础疾病或正在服用特殊药物，以及对麻醉有重要意义的发现（如恶性高热）的患者，需于手术前数天由专科医生会诊。会诊时应确定需进行的进一步检查及会诊。根据手术的紧急性，应由麻醉手术团队决定，是否需要改善患者的术前状态以降低围术期的发病率及死亡率。

一、麻醉前专科会诊指征

在美国，患者手术前必须要由一个多学科组成的麻醉手术会诊中心把关。他们会在手术前了解患者的基本身体状况，就患者的情况进行讨论，评估患者是否合适及何时接受麻醉手术，并告知麻醉注意事项等。必要时他们还会与患者的家庭医生取得联系，要求患者完成相应的检查及治疗。

国内学者对术前合并症的麻醉风险及内科会诊指征的进行了分析归纳，摘录整理如下。

（一）高血压病

1．围术期风险

（1）高血压病麻醉风险主要决定于靶器官是否受类以及其受累的严重程度。患者病程长、受累器官多和／或程度严重，则麻醉风险也增大。

（2）控制不良或未经控制的高血压本身会增加围手术期的心肌缺血、心肌梗死、左室功能不全、心律失常和脑卒中的发病率。

（3）未经诊断的嗜铬细胞瘤在无准备的情况下于麻醉中极可能发生高血压危象导致严重后果。

2．内科会诊指征

（1）收缩压≥180mmHg和／或舒张压≥110mmHg。

（2）高血压（包括收缩期高血压）2级以上未接受正规治疗。

（3）伴脑血管疾病、冠心病、心律失常和糖尿病等合并症。

（二）冠心病

1．围术期风险

已知患有冠心病的患者围手术期心脏事件的发生率增加，这些事件包括心肌梗死、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭、严重心律失常及心源性死亡。

评估围术期风险依据：①心血管危险性增加的临床预测因素；②运动代谢当量（MET）；③手术的危险性分级。

1996年AHA等认为，心肌梗死后30d内为围术期出现再梗死或死亡的最高危期。

2．科会诊指征

（1）五年内曾行冠脉重建术，但症状和体征复发。

（2）临床预测因素为主要危险因素。

（3）临床预测因素为中度危险因素且运动功量＜4METs，准备接受中危手术。

（4）临床预测因素为中度危险因素或运动功量＜4METs，准备接受高危手术。

（5）同时具备两个以上中度危险因素。

（6）临床预测因素为轻度危险因素但运动功量＜4METs，准备接受高危手术。

（7）根据症状体征和既往体检高度怀疑冠心病，但从未获得明确的诊断和接受治疗。

（三）心律失常

1．围术期风险

（1）心律失常对血流动力学的影响取决于心律失常的类型和严重程度，同时与有无器质性疾病密切相关。快速房颤、室上性心动过速、室速及严重的房室传导阻滞可致心排量严重减少，甚至室颤和心搏骤停。

（2）症状严重或伴发器质性心脏病或发作频繁的室上速，对麻醉手术应激的耐受性显著降低，且易于演变成室颤。室早频发（≥5次／分），或呈二联律、三联律或成对出现，或系多源性，或为R－on－T，在急性心梗、冠心病心肌缺血、心肌病、服用洋地黄和抗心律失常药及QT间期延长综合征等情况下，演变为致命性室性心动过速和室颤的可能性增大。

（3）房颤多见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病和慢性肺心病等心脏病，可导致严重血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适。病人多予抗凝治疗，需关注所使用的抗凝药物种类及其凝血功能和出血倾向。

（4）病窦综合征及严重的传导阻滞可在麻醉手术中诱发心室停搏，故应作好应用异丙肾上腺素和心脏起搏准备。二度Ⅱ型房室传导阻滞几乎均属于器质性病变，易引起血流动力学紊乱和阿斯综合征，对三度、二度Ⅱ型及二度I型且心率≤50次／分的房室传导阻滞患者应做好心脏起搏准备。双束枝传导阻滞患者可能发展为三束支传导阻滞或完全性房室传导阻滞，因此也需作好心脏起搏准备，而不能单纯依靠药物。

（5）伴发主动脉瓣关闭不全的患者若发生心动过缓可增加血液反流而加重心脏负担。

2．内科会诊指征

心律失常如已并发血流动力学剧烈波动应进行积极的内科治疗。

（1）器质性心脏病、甲亢和药物毒性反应等引起的窦性心动过速。

（2）伴有器质性心脏病、频繁发作且药物治疗效果不佳的阵发性室上性心动过速。

（3）频繁发作、伴器质性心脏病和／或严重症状的室性早搏。

（4）不宜进行或未接受药物复律或电复律治疗的房颤和房扑，麻醉前心室率≥80～100次／分。

（5）伴快速房性心律的预激综合征和室性心动过速。

（6）有严重症状而药物治疗无效，且急需安装临时起搏器的患者。

（四）心脏瓣膜病

1．围术期风险

（1）围手术期心血管危险性包括心肌梗死、充血性心力衰竭、死亡等，在其临床预测因素中，主要危险因素包括不稳定性冠脉综合征、失代偿的充血性心力衰竭、严重的心律失常、严重瓣膜疾病。

（2）有症状的瓣膜狭窄与围手术期心衰或休克相关。主动脉瓣狭窄是唯一与围手术期心肌缺血、心梗和病死率增加直接相关的心脏瓣膜病。重度的二尖瓣狭窄通常应先行心脏手术，待情况改善后再考虑择期非心脏手术。

（3）有症状的反流性瓣膜疾病一般耐受手术相对较好，但既存在严重反流又有左室功能低下者风险增加。

2．内科会诊指征

（1）狭窄性瓣膜疾病患者有阳性症状或超声显示主动脉瓣严重狭窄。

（2）瓣膜关闭不全程度达重度。

（3）心功能3级以上。

（4）严重心律失常未能有效控制，包括心室率快的房颤和房扑、阵发性室上速、频发室性早搏和传导阻滞。

（5）正在服用抗凝药物。

（五）先天性心脏病

1．房间隔缺损（1）围术期风险：①修补手术后无心功能异常或心律失常者，麻醉和手术相关风险与无心脏病者无显著差别。②紫绀病人通常有红细胞增多，可能发生中风和血栓形成，同时手术中有止血功能异常的可能（一般程度较轻）。③体循环气栓是一种经常存在的危险，特别是在血液分流的情况下。④存在肺动脉高压者围术期心衰的发病率增加。⑤感染性心内膜炎。

（2）内科会诊指征：①紫绀和／或肺动脉高压者。②心功能不全者。③伴心律失常者的会诊指征见本节（三）。

2．室间隔缺损

（1）围术期风险：①小的缺损并且无肺动脉高压者，心功能较好者，麻醉相关风险与无心脏病者无显著差别。②大的缺损，心功能Ⅱ级左右的左向右分流患者，手术风险不增加。③大的缺损，心功能差且右至左分流，风险很大。④感染性心内膜炎和气栓。

（2）内科会诊指征：①紫绀和／或肺动脉高压者。②曾接受修补术但仍有肺动脉高压和近2个月内有充血性心力衰竭或正处于心理衰竭中的患者。③伴心律失常者请会诊指征见本节（三）。④心功能3级以上。

（六）小儿上呼吸道感染

1．围术期风险

上呼吸道感染使接受择期手术的小儿在麻醉期间发生呼吸系统并发症的风险增高，包括喉痉挛、支气管痉挛、肺不张和低氧血症。

2．专科会诊指征

（1）症状严重（包括黏液性分泌物、咳痰、体温高于38℃、嗜睡和肺部体征）择期手术应待感染充分控制1～2周后施行。

（2）有哮喘病史。

（3）呼吸道手术。

（4）早产儿。

（七）哮喘

1．围术期风险

（1）气管插管、部分麻醉用药、手术应激可诱发患者哮喘发作甚至是严重支气管痉挛。

（2）伴发气道炎症的哮喘患者，遇到扳机性刺激因素时，即可产生包括气道水肿、分泌物增加和气道平滑肌收缩等复杂反应，使气道阻力显著升高，可导致低氧血症和二氧化碳潴留。

（3）哮喘也可能是作为慢性阻塞性肺疾病的症状而出现。

2．内科会诊指征

（1）未接受任何治疗的哮喘。

（2）近期急性呼吸道感染。

（3）过去6个月内全身使用激素≥3周，应考虑应激剂量激素替代治疗。

（八）慢性阻塞性肺疾病

1．围术期风险

（1）此类患者有不同程度的肺动脉高压，持续和日益加重的肺动脉高压，使右心负荷加重，可导致肺源性心脏病，乃至右心衰竭，麻醉处理难度很大。

（2）术后肺部并发症以胸部、上腹部手术较多见。主要表现为肺不张、肺部感染、低氧血症和／或二氧化碳潴留。

（3）全身麻醉可降低患者功能残气量、导致通气／血流比例失调、减弱患者对低氧和高二氧化碳的通气反应，在术后早期自主通气的情况下易于发生肺不张、低氧血症和／或二氧化碳潴留。

2．内科会诊指征

（1）急性呼吸系统感染期。

（2）肺部听诊闻及哮鸣音。

（3）近期痰量显著增多或性状改变。

（4）安静或轻微活动时即发生呼吸困难。

（5）肺动脉高压。

（6）长期全身性应用皮质类固醇。

（九）肝脏疾病

1．围术期风险

围术期并发症发生率和病死率，取决于肝病的种类、严重程度、手术类型和是否为急诊手术，预后表现从轻度酶升高至爆发性肝功能衰竭。

（1）重度肝功能不全：如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍或肝性脑病前期脑病等征象，麻醉风险极高，不宜行任何择期手术。

（2）肝病急性期患者除急症外禁忌手术，此类患者的急症手术极易在术中、术后出现凝血机制障碍等严重并发症，预后不佳。

（3）凡有肝实质性病变、黄疸的患者，术中、术后都有可能发生凝血机制障碍。

（4）血胆红素水平显著升高的患者迷走张力增强，易于导致有害的反射如胆心反射，严重时可至心搏骤停。

（5）黄疸患者术后较易出现急性肾衰竭。

（6）肝功能不全时，琥珀胆碱、米库氯铵等药物代谢和消除速率减慢，药效延长。

（7）严重低蛋白血症患者药物与蛋白结合量减少，药效增加，甚至可能发生高敏反应。

（8）肝硬化病人的病死率与改良Child分级具有相关性，尤其是在腹部手术中，级别越高则风险越大。其中凝血酶原时间延长可作为独立的危险因素。

（9）腹部大手术的手术操作（可影响肝血流和阻塞胆道系统）、大量输血、血肿吸收和长时间低血压均增加术后肝功能异常的可能。急诊手术的并发症发生率和病死率也较高。

（10）目前常用的麻醉药一般都不至于引起肝脏器质性损害或长期的肝功能异常。但是，围手术期复杂的药物治疗和手术应激可能会使非黄疸性肝病转变为黄疸性肝病。

2．内科会诊指征

（1）重度肝功能不全，肝硬化病人Child分级B级以上。

（2）肝病急性期应延迟非急诊手术。

（3）无明确肝病病史和相关症状但生化指标异常，病人长期暴露于发生肝病高危因素中（如酗酒、接触化学品、长期用药和曾去肝炎疫区等）。

（十）肾脏疾病

1．围术期风险

（1）对老年人和伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等患者，较易并发肾功能不全。

（2）对于肾功能不全患者，某些麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、肌松药，强心甙类及部分抗生素，其药效常因药物在体内的蓄积而显著延长或出现某些严重并发症。

（3）肾病合并其他感染的患者，应待抗生素所致的肾毒性症状消失、肾功能改善后在行手术麻醉，因使用抗生素而出现的肾损伤也应同样对待，以降低围术期肾功能不全的风险。

（4）慢性肾病患者常伴有其他脏器、系统的病变，如果需要、动脉硬化、冠心病、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱。如慢性肾小球肾炎和肾病综合征患者常并发水肿、血容量减少、低蛋白血症、钠潴留、低钾血症等临床表现。对此类患者还应注意其使用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制剂的情况，作为术中参考。

（5）对慢性肾衰竭或急性肾病患者原则上禁忌择期手术。配合血液净化措施，慢性肾衰竭患者可接受麻醉手术，但其耐受性仍然较低。

（6）肾脏移植术后的患者需行其他手术时，应重视其所有抗排异药物的不利影响或副作用，避免手术麻醉因素使之加重。

（7）警惕多种因素均可导致术后急性肾衰竭。例如近期接触有毒物质：造影剂、胆色素、内毒素、氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药，高危手术：肾动脉手术、胸腹部动脉瘤手术、心肺转流，甚至长时间灌注不足：休克、脓毒血症、肾病综合征和肝硬化患者。

2．内科会诊指征

（1）术前存在肾功能不全或慢性肾衰竭。

（2）年龄＞65岁可导致年龄相关性肾功能储备和肾小球滤过率降低。

（3）合并充血性心力衰竭。

（十一）糖尿病

1．围术期风险

（1）控制良好的糖尿病病人，无糖尿病并发症，围术期死亡率与常人无显著差异。

（2）术前情绪紧张、外科手术、全身麻醉等可导致患者血糖水平波动，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒。

（3）糖尿病病人手术麻醉的危险还在于由糖尿病所引起的并发症，包括心血管（包括微血管）、肾、眼和神经系统对病理改变，以及严重感染、酮症酸中毒等。

2．内科会诊指征

（1）口服降糖药或胰岛素治疗血糖控制不理想的患者。

（2）胰岛素治疗血糖控制理想但准备接受中等创伤以上手术者。

（3）伴有感染、创伤等应激情况的患者。

（4）妊娠糖尿病患者。

（5）其他特殊类型的糖尿病如柯兴氏综合征、嗜铬细胞瘤、甲亢等引起的糖尿病。

（十二）甲状腺功能亢进

1．围术期风险

（1）甲亢患者围手术期最大的风险在于甲状腺危象。甲亢病情越严重，发生危象的危险性越大。感染是常见的诱发因素，精神极度紧张、过度劳累、心绞痛、妊娠及分娩等应激情况，甲亢病人术前药物准备不充分，不适当地停用抗甲状腺药物、外伤、甲状腺手术或身体其他部位的急症手术等，都可能诱发甲状腺危象。

（2）甲亢患者常伴有甲状腺肿大，严重时可压迫邻近组织和器官，造成气管受压移位甚至软化、声带麻痹等。在麻醉诱导和恢复期间有可能出现呼吸道梗阻、气管插管困难或气管塌陷等。

（3）甲亢患者伴有甲亢性心脏病时，麻醉和手术风险增大。

（4）一些甲亢患者可能伴有重症肌无力。

2．内科会诊指征

（1）甲亢症状未得到控制，T3、T4未恢复正常。

（2）病情稳定但2个月内未查T3、T4。

（3）甲亢合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍。

（4）甲亢合并浸润性突眼。

（十三）帕金森（Parkinson）综合征

1．围术期风险

（1）围术期停止治疗会引起Parkinson危象。

（2）此类病人上呼吸道肌群功能失调，易致误吸、分泌物排出障碍和肺不张等并发症。

（3）约1／3患者合并有阻塞性通气障碍。

（4）全麻拔管后可能发生喉痉挛及呼吸功能不全。

（5）疾病本身和所用治疗药物会导致体位性低血压；可能伴有心律失常和下垂性水肿。

2．内科会诊指征

此类患者行择期手术时，应在术前请神经内科会诊，指导围术期相关药物的应用。

（十四）癫痫

1．围术期风险

癫痫大发作增加围手术期肺内误吸、伤口开裂和破坏植入假体的风险，失神发作和局灶性发作不增加手术与麻醉的风险。

2．基本对策及内科会诊指征

（1）术前1年内癫痫发作控制效果好的，术前无必要测定抗惊厥药血药浓度和复查脑电图。

（2）苯妥因钠和苯巴比妥通常对除了失神发作以外的其他类型发作有效，应在围手术期持续应用，必要时可经胃肠外途径；卡马西平和丙戌酸一般在术前1d和手术当日替换为苯妥因钠和苯巴比妥直至病人能口服药物。药物用量及用法应请神经内科会诊决定。

（3）失神发作治疗药物包括乙琥胺或丙戌酸，尚无胃肠外制剂，但可停止用药直至手术后而无相关风险。

（十五）精神分裂症

1．围术期风险

主要在于抗精神疾病药物的毒副作用。

2．专科会诊指征

此类患者接受手术麻醉前均应请专科医师会诊，评估其药物疗效、毒副作用，需要时调整治疗方案。

（十六）妊娠

1．围术期风险

（1）母体相关风险

1）通气量和氧耗增加而残气量和功能余气量降低使氧储备降低，在低通气甚至无通气的情况下更快发生低氧血症和高碳酸血症。

2）喉部水肿和颈部软组织增生可能使面罩通气或气管插管变得困难。

3）孕24周后，仰卧位时子宫压迫腹主动脉和下腔静脉，其生理代偿机制被麻醉（腰麻、硬膜外麻醉和全麻）削弱，可产生严重的低血压。

4）胃动力因产程开始、疼痛、阿片类药和创伤等因素而减弱，同时食道括约肌张力减退，使孕妇在全麻诱导或深度镇静过程中反流误吸的风险增加。

（2）胎儿相关风险

1）任何因素引起母体心排血量降低都会使胎儿面临缺氧的危险。

2）子宫的血流量不能自我调节，同时对缩血管药敏感，应用α－受体激动剂、多巴胺和肾上腺素等药物治疗母体的低血压会显著降低胎儿的血供。

3）与接受麻醉相比，孕妇的原发疾病和手术本身（手术的种类和部位）使胎儿流产的风险更大。

4）麻醉药物可能发生的致畸作用主要发生在孕期的前12周内。

2．基本对策及产科会诊指征

（1）择期手术尽可能推迟至产后6周。

（2）尽管缺乏临床证据，孕期前12周的手术应尽可能推迟。

（3）准备接受较大手术者，应与妇产科医生共同讨论围术期治疗方案，避免和处理早产。

（4）有条件时推荐使用胎心监测仪监测术中胎儿有无缺氧，尤其在较大手术中。

（5）麻醉方法应尽量选择用药量少的区域阻滞（尤其是腰麻），但如需提供必要的手术条件，应考虑全麻。

二、麻醉前治疗用药的评估

麻醉科医师在术前会诊或访视过程中，需重视存在合并症患者的麻醉前治疗用药的评估与调整，必要时应与专科医师联系，共同决策。

（一）围术期应继续给予的药物

（1）抗心律失常药。

（2）抗高血压药。

（3）β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、硝基化合物。

（4）洋地黄。

（5）抗惊厥药。

（6）甲状腺激素。

（7）免疫抑制剂。

（8）选择性MAO－hemmer（moclobemid）。

（9）抗帕金森症药物。

（10）避孕药。

（二）术前需暂停的药物

（1）血小板凝聚抑制剂或口服抗凝剂。

阿司匹林最好停药2周。

氯吡格雷建议术前5～7d停药。

噻氯匹啶建议术前10～14d停药

华法林需停药3～5d，且凝血功能检查国际标准化比率（PT／INR）正常时方可实施椎管内麻醉。如果存在需要抗凝的高危因素如房颤合并既往栓塞病史或已知动脉血栓，暂用静注肝素替代，但在术前6h停用肝素。

银杏属药物术前至少停药36h。

人参抑制血小板聚集和凝血级联，术前至少应停药1周。

（2）静脉抗凝剂。

肝素需停药4～6h方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前必须确认aPTT功能正常。

术前使用预防剂量低分子肝素，应在手术前12h停用；术前使用大剂量低分子量肝素患者，则应在24h前停药。这对拟接受椎管内穿刺的患者至关重要。

（3）口服降血糖药。

（4）单胺氧化酶抑制剂（MAOI），如帕吉林、异唑肼、异丙异烟肼、苯乙肼等，必须停药2～3周（应先与专科医生联系）。

（5）三环类抗抑郁药，如阿米替林、多塞平、马普替林等，最好术前停药2周以上（应先与专科医生联系）。

（6）Metformine（术前48h停药，尤其是在有器官功能受限的患者）。

（7）麻黄属药物：有麻黄碱样交感神经兴奋作用，易致心律失常、心肌梗死和脑卒中，术前至少需要停药24h。

（三）术前需调整的药物

（1）用于术前焦虑的药物如咪达唑仑，应根据病人的状态而调整用量，老年人减量。一般状态极差的病人应在诱导室给予术前用药，甚至免去术前用药。

（2）液体及禁食：对于接受完全胃肠外营养（TPN）的患者，应于术前中断TPN治疗（防止术中或术后高渗性非酮症昏迷），且最好于24～48h内逐渐减少葡萄糖用量，使胰岛素分泌的调节恢复正常，以免引起低血糖。

择期手术前必须常规排空胃，严格执行禁食、禁水的要求。手术当日需要服用的药物可以以一小口水送服。

（3）肾上腺皮质抑制的围术期应激反应预防：

适应证：类固醇治疗＞1周，每天剂量相当于＞5～10mg的强的松龙；大剂量局部应用；肾上腺切除术后，垂体切除术后；肾上腺功能不全。

确定或怀疑为肾上腺功能不全的剂量：

小手术：术前用药为常规剂量；术前补充氢化可的松25mg口服；术中氢化可的松50mg静脉注射；术后服用常规口服剂量。

中等手术（肠切除术，CCE，TEP等）：麻醉诱导期静脉注射氢化可的松25～50mg；术中氢化可的松100mg持续泵入；术后氢化可的松100mg静脉注射，至手术后第2天；术后第2～3h氢化可的松50～100mg静脉注射，然后改15～10mg口服（术后第4天、第4天）。

大手术（胃切除，食道手术，Wertheim手术后等）：麻醉诱导期氢化可的松50mg静脉注射；术中氢化可的松100mg持续泵入；术后氢化可的松100mg静脉注射，至手术后第3天；然后改50→15→10mg口服。