神经肌肉传递功能监测

一、适应证

术中多次给予大剂量非去极化肌松药患者，特别是肝、肾严重疾患及重症肌无力患者，神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术，需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药，或存在电解质失衡患者，以及手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者，均应进行神经肌肉传导功能监测。

（1）指导麻醉中肌松药剂量的个体化使用，确保其在最小有效范围。

（2）根据手术步骤需要调控肌松程度。

（3）监测去极化神经阻滞性质的转变。

（4）鉴别术后呼吸是否为肌松药残余作用所致。

（5）评估阻滞程度和类型，判断拮抗药的效果。

二、常用技术

麻醉手术中神经肌肉传递功能的监测技术主要包括3种。

（1）直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌。

（2）间接测定呼吸运动，如潮气量、肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压，甚至在X线下观察膈肌活动。

（3）神经刺激仪。包括：单次刺激（SS）、四个成串刺激（train－of－four，TOF）、强直刺激、强直刺激后单次及肌颤搐计数（PTC）、双短强直刺激（DBS）等。

围术期各类刺激的应用见表13－2。

表13－2　神经刺激的围术期应用

传统的判断神经肌肉传递功能方法缺乏科学的、定量的依据。随着神经刺激仪在临床上的使用，数字化的监测神经肌肉传递功能成为可能。

三、注意事项

（1）掌握各种神经刺激方式的主要适应证。

（2）掌握各种神经肌肉传递功能监测仪性能和操作方法。

神经刺激时，必须把负极放在所需刺激神经上面或邻近神经处。最常用的刺激部位是前臂近腕部刺激尺神经观察拇内收肌的反应。

（3）使用肌松药前，应先测定SS和TOF反应的基础对照值。

（4）注意全麻药、局麻药、抗生素等与肌松药的协同作用，对神经肌肉传递功能可能延迟恢复的患者，应在监测结果指导下正确使用肌松药和拮抗剂。

（5）肌张力恢复能力取决于用拮抗药前神经肌肉兴奋功能的自然恢复程度，因此在单次刺激和TOF刺激无反应时，不要使用拮抗药，此时拮抗不仅难以成功，相反可能延长恢复时间。

（6）残余肌松的肌张力恢复标准为TOFR≥0．9，但机体各肌群的温度和血流量的不同，因此最好结合临床表现，例如清醒患者能保持睁眼、伸舌、能用力咬住压舌板、有效的咳嗽、握力有劲且持续不减、保持抬头并能维持5s，肺活量达到15～20ml／kg，吸气最大负压达到20～25cmH2O等。