气管插管术具体流程

一、适应证

（1）全身麻醉气道、呼吸管理及给药。

（2）心肺复苏中的气道和呼吸管理。

（3）呼吸支持和治疗。

二、禁忌证

（1）急性喉水肿、喉炎、喉头黏膜下血肿，非紧急情况下禁忌气管内插管。

（2）胸主动脉瘤压迫或侵犯气管壁时应相对禁忌，若为必需则要求动作轻柔、技术娴熟并避免呛咳和躁动。

（3）颅底骨折、鼻腔不畅、鼻咽部纤维血管瘤、反复鼻出血病史等患者，禁忌经鼻气管内插管。

三、麻醉前准备

（1）麻醉前访视与评估期间，应重点了解患者头颈活动度、张口度和有无活动义齿或门齿突起、甲－颏间距、鼻咽腔通常情况、气道有无狭窄，以及有无巨舌症、病态肥胖、小颏症，有无咽喉部病变（水肿、狭窄、肿瘤等）。对无法经过声门行气管内插管者，需考虑气管造口后插管。

（2）检查电源、中心供氧与吸引、麻醉机、监护仪，确保处于正常状态。

（3）插管用具的准备，如一次性气管内插管包。

（4）困难气道管理用具的准备。

四、常用药物

主要包括快速静脉序贯诱导、吸入麻醉诱导及急救药品。

五、麻醉方法

（1）给氧去氮及常规全麻诱导。

（2）局部麻醉：主要用于预计困难插管、气道部分梗阻、饱胃、需保留自主呼吸或清醒盲探插管等情形。包括表面麻醉、喉上神经阻滞、经环甲膜穿刺气管内给氧。

（3）表面麻醉复合静脉麻醉诱导：适合高度紧张、不能合作或不宜过度正压通气患者。

（4）手术室外气管内插管需准备供氧和人工通气设备。现场心肺复苏时可不用麻醉诱导药。

（5）插管成功的标准：①直视下气管导管进入声门。②压迫胸廓，导管口有气流。③人工通气，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺呼吸音清晰；同时，可见透明导管在吸气时管壁清亮而呼气时有明显的“水蒸气白雾”样变化。④自主呼吸时，接麻醉机后可见呼吸囊对患者呼吸而涨缩。⑤PetCO2持续正常显示波形和数值则确认无误。⑥有条件的医院可以选择可视化技术进行确认。

（6）拔管指征：全麻三期拔管可减少导管刺激引起的应激反应，减少气道损伤，但不适合困难气道、误吸风险高、手术导致气道水肿或气道难以维持等情况。此外，对颜面、口腔、鼻腔手术、颈部尤其是甲状腺手术术后要求清醒拔管。故本文重点介绍清醒拔管指征。①病人完全清醒，呼之能应；②咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复；③无肌松药残留作用，潮气量和分钟通气量恢复正常；④必要时，让患者呼气空气20min后测定血气分析指标达到正常；⑤估计拔管后无引起气道梗阻的因素存在。

（7）拔管方法：①做好再次插管的准备。②拔管前按间歇吸引、轮换吸氧的方式清理气道分泌物，每次吸引≤10s。③拔管前吸纯氧3～5min，导管套囊放气，在患者吸气时拔出导管。④困难插管患者可采取2种措施应付拔管后困难气道：经气管导管放入高频通气导管，然后在高频通气的情况下拔出气管导管；经气管导管放入纤支镜，然后将气管导管退至纤支镜的近端，利用纤支镜进行吸引、供氧或喷射通气。⑤对困难插管患者的拔管应是提高警惕，术后随访72h；若有相关并发症，应会同主管医师共同处理，直至痊愈。

六、并发症的防治

1．气管插管即时并发症

（1）牙齿及口腔软组织损伤：多为操作粗暴引起，重在预防。

（2）高血压和心律失常：为置入喉镜、气管内导管置入户套囊充气所致。可预防性给予利多卡因1～1．5mg／kg或抗高血压药，以及插管后改善通气和加深麻醉来处理。

（3）颅内高压：对有眼部开放伤、颅内压增高和颅内血管有病变的患者，可预防性应用利多卡因1～1．5mg／kg，并适当过度通气。

（4）气管导管误入食管：重在尽早发现。

（5）误吸：快速序贯诱导和清醒插管时防止误吸的基本方法。

2．留置气管内导管期间并发症

（1）气管导管梗阻：常见于肿物压迫、气管周围不变的牵引或脊柱严重弯曲机械等使气管变形和移位，进而堵塞气管导管斜口。一旦发生（不）完全梗阻，应及时寻找原因并予以处理。

（2）导管脱出：小儿麻醉多见，重在预防。妥善固定和抑制呛咳等。

（3）导管误入单侧支气管：小儿麻醉多见，有怀疑时应及时听诊，一旦确认及时将导管退回气管内。

（4）呛咳动作：足量的肌松药、静脉注射利多卡因1～1．5mg／kg或芬太尼30μg均可防治其发生。

（5）支气管痉挛：预先给予抗胆碱药、类固醇、吸入β2受体激动剂、利多卡因（表面麻醉、神经阻滞、静脉注射）、阿片类药物均可减轻支气管痉挛。插管后加深麻醉并辅以吸入β2受体激动剂有助于治疗支气管痉挛。

（6）吸痰操作不当：应严格按照吸痰操作规程进行。

3．拔管即时和拔管后并发症

（1）喉痉挛：多见于浅麻醉下拔管，应加深麻醉必要时给予肌松药并充分供氧后拔管。

（2）误吸和气道梗阻：饱胃或肠梗阻患者应考虑清醒拔管；拔管前有呕吐的患者应尽早清理呕吐物，必要时在侧卧或俯卧位下拔管；口腔颌面手术患者应在术毕即时清理气道分泌物和血液，下颌骨手术术毕应将患者舌体牵引至口边，必要时插入引导管再拔管。

（3）拔管后气道萎陷：多见于颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿瘤压迫气管过久导致气管软化，对此类患者在拔管前应预置引导管。

（4）咽喉痛：可能与套囊与气管接触面积（气管炎）、使用利多卡因药膏和较大型号的导管（喉炎）、使用琥珀胆碱（咽炎）等相关，多于72h内缓解。

（5）声带麻痹：可能与喉返神经被手术损伤或套囊压迫有关。

（6）杓状软骨脱位：多为喉镜片置入深环状软骨后上提喉镜引起，治疗上应尽早行脱臼整复，或环杓关节固定术。

（7）喉水肿或声门下水肿：多见于小儿麻醉，原因包括导管型号过大、喉镜或导管引起的损伤、插管和手术中颈部活动过多、导管留置期剧烈的咳嗽、现存或近期上呼吸道感染等。预防措施为为高危患者预防性应用类固醇类药物。治疗包括保暖、吸入湿化氧、雾化吸入肾上腺素、静脉注射地塞米松。若梗阻严重并持续存在，则考虑再次插管。

（8）上颌窦炎：多发生于经鼻插管后，鼻窦炎和中耳炎更常见于长期经鼻插管的患者。

（9）肺部感染：不一定由气管插管引起，口鼻咽腔内细菌一般并不存在于气管内，良好的口腔卫生及治好龋齿可减少肺部感染的风险。

（10）其他：包括声带溃疡或肉芽肿，喉或气管狭窄，很少出现于短期气管内插管的围术期。

七、注意事项

（1）气管导管的选择应按照年龄、性别和身高等因素决定。

（2）插管时应暴露良好，视野清楚，操作轻柔，防止损伤。

（3）导管置入后立即确认其位置，防止误入食管或支气管。

（4）困难插管的患者无通气时间不宜过长，切忌反复试插。

（5）牢固固定导管，及时清理气管内分泌物，确保其通畅。

（6）套囊充气≤30mmHg，长时间留置导管则每4h短时放气。

（7）钠石灰使用期限为8h／kg，应注意其效果并及时更换。